Traitements contre le cancer

Les lignes classiques de traitement sont représentées par la chirurgie, la chimiothérapie et la radiothérapie. Ces traitements sont proposés et associés selon le contexte. Plus rarement, on a recours à l'hormonothérapie ou à l'immunothérapie, pour les cancers sensibles à ces traitements.

C'est sans doute la technique la plus efficace contre le cancer. La chirurgie cherche à extraire la tumeur primitive ou les métastases en intégralité. Elle peut avoir lieu avant ou après un traitement de chimiothérapie ou de radiothérapie. En général, avant la chirurgie, il est préférable de refroidir une tumeur avec un traitement anticancéreux de type chimiothérapie ou radiothérapie, plutôt que d’opérer lorsque la tumeur est en pleine extension. Par ailleurs, il faut souvent faire une exérèse plus large que la tumeur elle-même, afin de ne pas laisser des cellules microscopiques en périphérie de la tumeur. Suivant la localisation de la tumeur, on parle de lobectomie (ablation d'un lobe de poumon), de pneumonectomie (ablation d'un poumon), d'ovariectomie (les ovaires), de laryngectomie (larynx)... Les techniques de chirurgie pour les sarcomes seront discutées sur la page "Traitements des sarcomes".

Ce sont des substances chimiques destinées à ralentir, stabiliser ou éradiquer des foyers cancéreux. Elle agit sur toutes les tumeurs cancéreuses du corps, contrairement à la radiothérapie et à la chirurgie qui sont des traitements locaux (bien qu'il existe des techniques locales de chimiothérapie). Voici les principales familles d'anticancéreux avec leurs agents :

- Les agents alkylants : Ce sont des agents comprenant des molécules d'hydrocarbure qu'on appelle alcanes, car elles ne sont constituées que d'atomes de carbone et d'hydrogène [6]. On les appelle aussi "moutardes azotées" [5]. Les alkylants arrêtent la croissance des tumeurs en empêchant les brins d'ADN de se démêler et de se séparer ; ceci prévient la réplication de l'ADN, et dès lors ces cellules cessent de se diviser. Les alkylants les plus utilisés sont le cyclophosphamide (Endoxan™), l'ifosfamide,(Holoxan™), le melphalan (Alkéran™), la procarbazine (Natulan™), le busulfan (Misulban™), le triphosphoramide (Thiotépa™) , l'hexamethylmélamine (Hexastat™) , la dacarbazine (Déticène™), la chlorméthine (Caryolysine™) [5].

- Les agents intercalants : Ce sont des agents dérivés de la famille des anthracyclines. Ils sont d'origine naturelle (par exemple la doxorubicine provient d'une algue de l'Adriatique) et isolés comme les antibiotiques de micro-organismes (actinobactéries du genre streptomyces). Ils s'intercalent entre les paires de bases azotées de l'ADN [7]. En général, l'intercalation seule n'est pas suffisante pour perturber la réplication et la transcription de l'ADN. L'agent qui s'intercale doit aussi altérer chimiquement l'ADN, le plus souvent par formation de radicaux libres, et inhiber sa réplication ou sa transcription [8]. Les intercalants les plus utilisés sont la doxorubicine (Adriamycine™), la daunorubicine (Cerubidine™), l'epirubicine (Farmorubicine™), mitoxantrone (Novantrone™), la pirarubicine (Théprubicine™), l'idarubicine (Zavedos™), l'actinomycine D (Dactinomycine™) et l'amsacrine (Amsidine™)[5].

- Les anti-topo-isomerases : Les topo-isomérases sont des enzymes qui 'dénouent' l'enroulement très important de l'ADN avant sa transcription ou sa réplication. Les anti-topo-isomérases empêchent la synthèse correcte de l'ADN après la séparation des brins [9]. Les plus utilisés sont la ténéposide, l'étoposide, l'irinotécan (Campto™), le topotécan (Hycamtin™).

- Les vinca-alcaloïdes : Ils sont issus de la pervenche[10]. Sous l'effet de ces poisons, on retrouve une désorganisation des chromosomes au moment de la mitose. Les vinca-alcaloïdes les plus courants sont la vincaleucoblastine (Velbé™), la vincristine (Oncovin™), la vindésine (Eldésine™), la vinorelbine (Navelbine™).

- Les taxanes : Ils sont dérivés de l'if. Ils affectent des structures de cellule nommées micro-tubules. Les micro-tubules sont en effet des réseaux qui vont être utilisés pour transporter du "matériel" nécessaire à la division cellulaire [11]. Les plus connus sont le paclitaxel (Taxol™) et le docétaxel (Taxotère™).

Exemple de micro-tubules d'un ovocyte de souris. Les micro-tubules sont les "tentacules vertes" (CNRS)

- Les sels de platine : Les sels de platine ont été découverts en 1965 par leurs propriétés d’inhiber la croissance des bactéries près d'électrodes en platine. Ils interfèrent dans la réplication et la transcription de l'ADN ce qui finit par tuer la cellule. Les mécanismes d'action précis restent à élucider [11]. Les plus utilisés sont le cisplatine (Cisplatyl™), le paraplatine (Carboplatine™), l'oxaliplatine (Eloxatine™).

Les médicaments antiangiogéniques :

révolution ou évolution ?

L'angiogenèse est un mécanisme naturel et indispensable à la vie de l'organisme. Ce processus permet de créer ou de développer des vaisseaux sanguins dans les régions de l'organisme. Ce « réseau routier » transporte le sang et les nutriments aux cellules, tout en éliminant les déchets de l'organisme. L'angiogenèse est utile pour empêcher la mort de zones parfois vitales. Par exemple, en cas d'infarctus du myocarde, d'attaque cérébrale ou d'ischémie des membres, la formation de nouveaux vaisseaux sanguins permet de remplacer ou de compléter ceux qui sont obstrués ou endommagés. Ainsi, les organes survivent et les fonctions sont préservées. Une tumeur cancéreuse a également besoin de l'angiogenèse pour survivre et se développer. Ce mécanisme lui permet de capturer les facteurs de croissance (GF en Anglais) produits par les cellules qui tapissent la paroi interne des vaisseaux voisins - l'endothélium vasculaire (VE) - pour former de nouveaux capillaires sanguins. Ces nouvelles « routes » apportent oxygène et nutriments nécessaire à la tumeur [on appelle ce processus néovascularisation]. Les facteurs de croissance de l'endothélium vasculaire sont appelés « VEGF » en Anglais. Dés lors qu'une tumeur maligne dépasse 1 mm3, ses cellules deviennent plus gourmandes en facteurs de croissance que les cellules saines. A la surface des cellules cancéreuses, des milliards de récepteurs capturent les VEGF de manière excessive. Ces récepteurs sont appelées « VEGFR », et ils représentent le pendant des VEGF. Au moment des captures des facteurs de croissance par les récepteurs, des enzymes (les tyrosines kinases) vont être stimulées pour transmettre des messages chimiques au noyau de la cellule. Ces messages incitent la cellule cancéreuse à se dupliquer. Les antiangiogéniques consistent à court-circuiter ces messages : ce sont des inhibiteurs de tyrosines kinases. Le VEGF joue un rôle fondamental dans la croissance du cancer, mais il en existe d'autres : le facteur de croissance basique des fibroblastes (bFGF), le facteur de croissance des cellules endothéliales dérivées des plaquettes (PDECGF), le facteur de croissance épidermique (EGF)... En définitive, l'antiangiogenèse inhibe ces facteurs de croissance afin d'empêcher la vascularisation d'une tumeur. Ses sources d'énergie et de développement sont donc coupées ou fortement atténuées, ce qui conduit à son asphyxie.

Le facteur de croissance de l'endothélium vasculaire (VEGF) est particulièrement visé, car il prédomine dans l'angiogenèse. En fait, il constitue une famille qui comporte quatre ligands : VEGF-1, VEGF-2, VEGF-3, VEGF-4. Il existe deux stratégies pour l'enrayer :

- Soit par un anticorps monoclonal qui va empêcher la capture des VEGF par les récepteurs ; ce mécanisme se produit donc en dehors de la cellule,
- Soit par un enzyme qui va bloquer à l'intérieur de la cellule les tyrosines kinases générées par la capture des VEGF.

L'anticorps monoclonal a souvent un nom qui finit par "mab" et la molécule enzymatique par "nib".

Le contrôle de l'angiogenèse est un domaine de la recherche qui est très actif (il existe beaucoup d’essais cliniques). Son objectif est de détruire, stabiliser ou ralentir les tumeurs malignes. Même s'il n’est pas un médicament miracle, car des résistances peuvent finir par se créer, il permet de vivre avec la maladie en la muselant pendant de longues périodes.

(src:www.roche.de)

(src:www.presse.ulg.ac.be)

La radiothérapie

Il s’agit d’exposer les cellules cancéreuses à un rayonnement ionisant, c’est-à-dire une émission de radiations qui va altérer la composition de l’information génétique des cellules cancéreuses. Ce matériel génétique subit des transformations, qui rendront la cellule incapable de se reproduire [12]. Les rayonnements ionisants peuvent être des particules ou des ondes. Les radiations sont souvent des rayons X (ondes) ou des électrons (particules) produits par des accélérateurs. Plus rarement des rayons gamma. Les protons et neutrons sont d'utilisation exceptionnelle [13]. La machine est programmée pour envoyer ses rayons dans des zones précises, de l'ordre du millimètre. On peut régler l'incidence des rayons et la profondeur de tissu traversé ainsi que l'intensité.

Depuis peu, des nouvelles techniques sont apparues. Leur avantage est de protéger les tissus voisins dans des localisations délicates (crâne, poumon...) en ciblant la tumeur précisément et en l'irradiant plus intensément. La radiothérapie conformationnelle en trois dimensions (RC3D) cible très précisément les tumeurs en prenant en compte leurs volumes. Sa variante, la RC3D avec modulation d'intensité (RCMI), permet un dosage variable de rayons suivant la forme du volume. La radiothérapie asservie à la respiration (RAR) traite les tumeurs thoraciques qui "bougent" lors de la respiration. Enfin, la dernière nouveauté est la tomothérapie. Elle utilise un anneau semblable à un scanner. Le patient est placé dans cet anneau, et l'appareil est à la fois capable de produire une image scanner de la tumeur à traiter, et de l'irradier très précisément en coupes élémentaires. Les rayons X envoyés tournent autour du patient, et la tumeur est irradiée de tous les côtés selon des coupes hélicoïdales. Au jour le jour, la tumeur est visualisée, et le rayonnement appliqué aux coupes est adapté en fonction de la régression de la tumeur.

L'hormonothérapie [13] est utilisée pour lutter contre les cancers qui utilisent les hormones pour se développer. Ce traitement empêche les cellules cancéreuses de capter et d'utiliser les hormones dont elles ont besoin. Il s'agit donc en fait de substances anti-hormones. L'hormonothérapie est particulièrement efficace dans le cancer du sein et de la prostate. Les principales hormones utilisées sont :

- Les oestrogènes et les antioestrogènes : Kessar™, Nolvadex™, Oncotam™, Tamofène™, Fareston™...

- Les progestatifs : Dépo-Prodasone™, Farlutal™, Megace™...

- Les antiandrogènes : Casodex™ Androcur™, Eulexine™, Prostadirex™, Anandron™...

- Les inhibiteurs de l'aromatase : Orimétène™, Arimidex™, Aromasine™, Fémara™...

L'idée est de stimuler le système immunitaire pour stopper ou ralentir la progression des cellules malignes. Les globules blancs sont les piliers du système immunitaire, il y a principalement les monocytes et les lymphocytes (T, B...). L'approche est d'utiliser des substances fabriquées par génie génétique pour stimuler ces globules blancs. Ces agents sont :

- Les cytokines : Interféron (Roféron™) , interleukine (Proleukin™), TNF (alpha, beta)...

- Les anticorps monoclonaux : Alemtuzumab (MabCampath™), Rituximab (Mabthera™)...

Malheureusement, le point d'achoppement de l'immunothérapie réside dans le fait que les cellules cancéreuses sont peu antigéniques, c'est-à-dire qu'elles ne sont pas ou mal reconnues par le système immunitaire. Dans le futur, l'idée de l'immunothérapie est de mettre au point un vaccin anticancer. Pour cela, il faut identifier les protéines propres à chaque type de cancer et leurs antigènes. Le vaccin aurait pour but de ralentir la progression du cancer ou de le prévenir (notamment en cas de prédispositions génétiques).

Les lymphocytes tueurs ont repéré les antigènes de la cellule cancéreuse...