Avertissement : Toutes les anomalies génétiques
exposées sur cette page ne sont pas transmises par hérédité
comme on pourrait le penser. Elles sont acquises au cours de la
vie à cause de facteurs encore mal connus.
Les sarcomes sont des tumeurs cancéreuses qui se développent
à partir des cellules conjonctives. Bien que rares, ils touchent
environ 9800 cas chaque année aux Etats unis, adultes ou
enfants [14]. Les tissus conjonctifs regroupent
les tissus mous et les tissus osseux.
La structure de cette page repose essentiellement sur celle du site
"sarcomaalliance"
avec de nombreux compléments tirés de publications
médicales.
Les sarcomes des tissus mous [4][14][15][16][28][127]
Les
tissus mous relient, soutiennent et entourent les organes du corps humain.
Ils se trouvent entre la peau et les organes internes. Ils comprennent
différents tissus tels que les muscles, les tendons, les tissus
adipeux et fibreux ainsi que les structures articulaires ou le tissu
nerveux. Les parties molles représentent plus de la moitié
du poids du corps. Les tissus osseux ne font pas partis des tissus mous.
Les sarcomes des tissus mous sont très rares. Ils représentent
environ 0,5 à 1 % de tous les cancers diagnostiqués. Il
y a environ 7800 nouveaux cas chaque année aux USA et approximativement
4400 personnes qui en meurt chaque année [14].
En France, il y a environ 1000 nouveaux cas par an [127].
Ils touchent un peu plus les hommes que les femmes.
A cause de la rareté des cas, il est crucial pour les patients
de trouver un spécialiste des sarcomes. Les sarcomes peuvent
envahir les tissus voisins et les organes du corps en formant des tumeurs
secondaires (métastases). Les métastases sont appelées
tumeurs secondaires parce qu'elles proviennent du cancer primitif. Sur
le plan du pronostic, les sarcomes des tissus mous récidivent
localement dans 20 à 30 % des cas et donnent des métastases
principalement pulmonaires dans 30 à 50 % des cas [28].
Le taux de récidive locale dépend du type d'exérèse
chirurgicale réalisée [44][45][46][47][28],
avec un taux de récidive de l'ordre de 40 à 100 % en cas
d'énucléation [42] et de 10 à
20 % en cas de compartimentectomie [43].
Les métastases surviennent le plus souvent dans les deux ans
qui suivent le diagnostic, mais certaines tumeurs donnent des métastases
plus tardivement. Les métastases par voie lymphatique sont rares
d'emblée et si une atteinte ganglionnaire régionale (adénopathie)
est observée dans 5 % des cas, elle est habituellement tardive
[28].
On ne sait pas trop pourquoi les gens développent un sarcome,
en revanche, des chercheurs ont identifié des caractéristiques
communes dans des groupes de population présentant des forts
taux de sarcomes des tissus mous. Des études ont montré
que des expositions à de l'acide phénoxyacétique
contenu dans des herbicides, au chlorophénol utilisé dans
la conservation du bois ou à des hautes doses de radiation augmentaient
le risque de développer un sarcome des tissus mous. Par ailleurs,
des chercheurs étudient les mutations génétiques
dans les chromosomes de
la cellule cancéreuse.
Au début, les sarcomes des tissus mous occasionnent rarement
des symptômes. En effet, les tissus mous sont très élastiques
et les tumeurs peuvent grossir largement avant qu'elles ne soient senties.
Le premier symptôme est en général une boule douloureuse.
Au fur et à mesure que la tumeur grossit, elle comprime des nerfs,
des muscles voisins et cela occasionne de la douleur.

Un sarcome des tissus mous avec la "pseudo-capsule".
Pseudo car des cellules microscopiques et donc invisibles peuvent franchir
cette capsule et envahir les tissus voisins occasionnant à terme
une récidive locale.

Le
sarcome des tissus mous est une tumeur maligne envahissant les tissus
conjonctifs. Le nom de la tumeur dépend du tissu conjonctif
envahi :
Liposarcome (tissus adipeux): C'est le sarcome des tissus
mous le plus diagnostiqué (10 à 20%). Il apparaît
souvent en profondeur dans les tissus adipeux. On le trouve souvent
dans la cuisse (au moins 50%), derrière le genou (creux poplité),
à l'aine, sur le fessier ou derrière la cavité
abdominale (rétropéritoine, 30% des cas). Rarement,
on rapporte des cas de la bouche [26], de
l'orbite [27], de la joue, du cou et des membres
supérieurs. Il est plus fréquent chez les adultes entre
30 et 60 ans et légèrement plus chez les hommes que
chez les femmes. Les liposarcomes sont souvent fermes, irréguliers,
et ils envahissent les tissus voisins de manière agressive.
Ils sont souvent détectés très gros (entre 5
et 15 cm et parfois plus), et ils ont tendance à présenter
des lésions satellites s'étendant au delà du
confinement de la tumeur. Les métastases se diffusent aux ganglions
lymphatiques dans environ 10 % des cas. Ils sont très différents
des lipomes (tumeurs bénignes) qui sont superficiels et typiquement
mous, lisses et mobiles. Des travaux indiquent que la mutation ou
l'altération d'un gène qui produit une protéine appelée "beta-catenine" pourrait jouer un rôle
dans la formation et la progression de ce sarcome [32].
Au microscope électronique, on distingue des liposarcomes à
forme :
- Différenciée (50% des liposarcomes. Typiquement
de bas grade. On trouve des anomalies dans le bras long du chromosome
12 au sein des cellules cancéreuses [226])
- Dédifférenciée (Typiquement de haut
grade. On trouverait souvent au sein des cellules cancéreuses
des altérations du gène appelé "RB1", gène qui fabrique la protéine
retinoblastome [35]. Cette protéine
joue un rôle dans le développement et la différenciation
de certaines cellules, notamment les adipocytes),
- Myxoïde (Typiquement de grade intermédiaire,
on trouverait un gène cancéreux "TLS-CHOP"
issu d'une translocation
entre les chromosomes
12 et 16 au sein des cellules cancéreuses [226]),
- A cellules rondes (Typiquement de haut grade),
- Pléomorphe
(5 à 10% des liposarcomes, typiquement de haut grade).
Fibrosarcome
(tissus nerveux) : On le trouve généralement sur les membres
supérieurs, inférieurs ou au niveau du tronc, mais il peut
apparaître potentiellement dans n'importe quelle partie des tissus
mous (muscles, nerfs, tendons...). Les récidives locales après
chirurgie sont courantes. Il est agressif localement, et il peut métastaser
aux poumons. Moins de 5% ont des métastases aux ganglions lymphatiques.
Les fibrosarcomes congénitaux des enfants semblent être
une entité distincte des fibrosarcomes de l'adulte. Ils atteignent
souvent les enfants de moins de 2 ans, sont de bons pronostics (90%
de survie) et métastasent rarement (10%) [16].
Chez les enfants, une étude [17] montre
que des altérations chromosomiques
communes conduisent à une fusion de gènes appelée ETV6-NTRK3 et qu'elle est caractéristique
du fibrosarcome chez l'enfant.
Synovialosarcome (tissus synoviaux) : Le
sarcome synovial ou synovialosarcome, est un sarcome du tissu synovial.
En fait, ce nom semble être un abus de langage car il peut être
extra-articulaire (or la synovie est un fluide intra-articulaire qui
permet le mouvement des articulations) . Une publication médicale
de 1982 signale qu’il ne provient pas de la membrane synoviale
mais qu’il se développe sur les gaines tendineuses et les
bourses séreuses [18]. De plus, il semble
que ce sarcome soit issu d’une cellule mésenchymateuse,
c’est-à-dire se développant à partir d’un
tissu dérivé de l’un des tissus primitifs que l’on
retrouve chez l’embryon. Un congrès de spécialistes
des sarcomes réunis à San Francisco en 2002 a souligné
la nécessité de changer cette dénomination inexacte.
Cette tumeur est plus fréquente chez l'adulte jeune, de moins
de trente ans et de sexe masculin. Le sarcome synovial représente
5 à 10 % des sarcomes des tissus mous. Il siège préférentiellement
aux extrémités et particulièrement aux membres
inférieurs (genou, cuisse, cheville).
Extrêmement rarement, des publications médicales rapportent
des synovialosarcomes primitifs de la prostate [19],
du rein [20] et du pharynx [21].
Les analyses immuno-chimiques permettent d'isoler avec précision
cette tumeur des autres sarcomes des parties molles grâce au marquage
par des anticorps spécifiques : antikératine
ou antivimentine.
Pour l’aspect
au microscope électronique, on distingue le synovialosarcome
[25] :
- Biphasique
: Les cellules sont de type épithélial ou fusiforme
;
- Monophasique : Les cellules sont de type uniquement fusiforme
;
- Faiblement
différencié [227] (forme
exceptionnelle).
L'origine du sarcome synovial n’est pas encore bien déterminée.
Toutefois, des études médicales de 1998 [22][23]
indiquent que plusieurs anomalies moléculaires ont été
identifiées au sein des cellules. Ces anomalies sont le résultat
de translocations. Dans ces
translocations, deux gènes différents fusionnent et forment
un gène hybride que l’on rencontre uniquement dans ce type
de maladie. Il s’agit du gène SSX1, SSX2
ou SSX4 (exceptionnel) du chromosome
X qui fusionne avec le gène SYT du chromosome 18. Les
malades ayant l’hybride SSX1-SYT ont tendance à
avoir une tumeur histologique biphasique, et ceux ayant l’hybride
SSX2-SYT une tumeur d’apparence monophasique. D’autres
anomalies moléculaires existent comme une surexpression de gènes
dans le chromosome 12. Enfin, des publications médicales s’intéressent
aux altérations des proto-oncogènes HER-2 (codant
pour le récepteur de facteur de croissance épithélial
EGF), P53 et Bcl2 [24][227].
Des travaux indiquent également que la mutation ou l'altération
d'un gène qui produit une protéine appelée
beta catenine pourrait jouer un rôle dans la formation
et la progression de ce sarcome [32], ainsi que
l'E-cadherin [109][110].
Dermatofibrosarcome protubérant (DFSP ou de
Darier-Ferrand) : Cette lésion est habituellement trouvée
sur le dos ou au niveau de l'abdomen. Les premiers temps, la tumeur
reste sous la peau et celle-ci paraît rouge/violet/noire. Si la
tumeur n'est pas traitée, elle peut percer la peau et former
une plaie ouverte (ulcération). Le DFSP a tendance à récidiver
localement, mais très rarement à métastaser. Le
traitement consiste en une excision large. Les expressions des protéines
p53, p75 et de l'antigène CD34 sont
fréquentes dans les noyaux de la tumeur [29][30].
Le DFSP pourrait être causé par une translocation
entre les chromosomes 17
et 22. Le gène PDGFB serait modifié par cette
translocation avec comme conséquence sa surexpression.
Une des prochaines indications de l’imatinib (Glivec™,
STI571) pourrait être le dermatofibrosarcome
protubérant [65]. En témoignent
les résultats d’un essai clinique international de phase
II dans lequel 10 malades ont été traités par l'imatinib
à la dose de 800 mg/jour. La maladie a été contrôlée
chez les 8 patients atteints d’un cancer localement étendu
: quatre ont eu une réponse complète, quatre ont eu une
réponse partielle suivie d’une exérèse chirurgicale
pour éliminer le tissu tumoral résiduel. Le traitement
a échoué chez les deux patients présentant un cancer
métastasé.
(src:www.scielo.br.jpg)
Un dermatofibrosarcome protubérant
Histiocytofibrome malin (MFH) : Ces sarcomes des tissus
mous sont les plus communément diagnostiqués chez les
patients âgés de 50 à 70 ans. Il est deux fois plus
fréquent chez les hommes que chez les femmes. Les enfants sont
rarement touchés [31]. Cette tumeur cancéreuse
est riche en histiocytes (macrophages du système immunitaire),
mais les cellules d'origine de ce sarcome ne sont pas clairement identifiées
[228]. Le MFH peut apparaître n'importe
où dans le corps, mais il est plus fréquent dans les membres
inférieurs, plus particulièrement dans la cuisse. D'autres
localisations fréquentes sont les membres supérieurs et
le rétropéritoine. Il existe quatre variantes :
-
Pléomorphe (70% des MFH),
- Mixoïde
(20% des MFH),
- A cellules géantes,
- Inflammatoire.
Les deux premières variantes (pléomorphe et mixoïde)
sont typiquement de haut grade (développement rapide, risque
de métastases [34]), alors que les formes
à cellules géantes et inflammatoires ont tendance à
être de bas grade (développement lent). Tant que la forme
mixoïde est de bas grade, elle a tendance à récidiver
localement, et donc le traitement se base généralement
sur une excision large suivie de radiothérapie. L'amputation
n'est plus la voie privilégiée et des techniques de
chirurgie conservatrice sont souvent utilisées. La chimiothérapie
est utilisée pour traiter les risques de métastases
ou les récidives locales. La majorité des métastases
surviennent dans les poumons (90%). Les métastases d'autres
sites sont rares : ganglions lymphatiques (10%), os (8%), foie (1%).
La forme pléomorphe est typiquement large et profondément
logée dans la cuisse. Des travaux indiquent que la mutation
ou l'altération d'un gène
qui produit une protéine appelée beta catenine pourrait jouer un rôle
dans la formation et la progression de ce sarcome [32].
Un
MFH de la main
Rhabdomyosarcome ou RMS (tissus
musculaires striés) : C'est l'un des sarcomes des tissus mous
les plus courants chez l'enfant (45 à 60 %). Chez les jeunes,
il touche 38% des enfants de moins de 5 ans, et 62% des enfants entre
5 et 21 ans. Il est très rare chez l'adulte. Le RMS se développe
à partir des cellules musculaires striées. Il peut donc
apparaître n'importe où dans le corps là où
se trouve le tissu musculaire strié. Statistiquement, on retrouve
40% des RMS sur la tête et le cou, 25% dans l'appareil génital,
20% dans les membres et le reste ailleurs [229].
Il existe quatre types de RMS :
-
Pléomorphe : Cette tumeur touche les gens de plus
de 30 ans et principalement les hommes aux extrémités
(mais pas exclusivement : rétropéritoine, bouche,
poitrine [36]). Elle peut toucher exceptionnellement
les enfants ([37]). Parce qu'elle grossit
dans le muscle strié, la tumeur est profonde dans le membre.
Des tumeurs peuvent survenir à différents endroits
du même groupe musculaire et grossir rapidement. La tumeur
se diffuse dans le flux sanguin bien qu'elle se diffuse par le système
lymphatique dans 15 % des cas (ganglions). Les RMS sont souvent
en pleine progression au moment du diagnostic.
- Alvéolaire : Cette tumeur est extrêmement
agressive et se produit généralement chez les enfants
et les jeunes adultes au niveau des extrémités. Les
tumeurs métastasent grandement dés un grade faible.
La plupart de ces formes présentent des altérations
chromosomiques (entre les bras longs du N°2 et du N°13)
sous forme de translocations
et de fusions de gènes appelées PAX3-FKHR ou PAX7-FKHR
[38].
- Embryonnaire : Ce sarcome touche surtout les enfants de
moins de 10 ans. La tumeur se loge souvent sur la tête en
particulier autour des yeux ainsi que sur le cou. La chimiothérapie
est très efficace contre ces tumeurs. Il y a un haut taux
de guérison lorsqu'on combine les thérapies (par exemple,
chirurgie et chimiothérapie).
- Botryoïde : Ce sarcome touche surtout les enfants
de 7 ans en moyenne. La tumeur se loge généralement
dans la zone génitale et l'appareil urinaire. Elle ressemble
à une boule irrégulière.
Les
métastases sont essentiellement pulmonaires, mais elles peuvent
toucher les os, exceptionnellement le cerveau et le foie. En moyenne,
environ un enfant sur cinq développe des métastases distants
[229]. La chimiothérapie est souvent
utilisée pour maximiser les chances de guérison. Les produits
les plus utilisés sont l'ifosfamide, la doxorubicine,
la vincristine, la dactinomycine, le cyclophosphamide,
le topecan, l'étoposide et le carboplatine.
La chirurgie permet de diminuer l'intensité de la radiothérapie
et de retirer la tumeur ou les restes résiduels après
chimiothérapie. La radiothérapie est habituellement pratiquée
après 4 à 5 cycles de chimiothérapie. Quelquefois,
la radiothérapie n'est pas utilisée ou beaucoup plus faiblement
chez les très jeunes enfants ou chez les enfants qui ont très
bien répondu à la chimiothérapie. Bien que ces
enfants puissent être guéris de cette manière, le
risque de rechute locale est augmenté en cas d'irradiation insuffisante.
Sarcome des parties molles alvéolaires et sarcome à
cellules claires : Ces tumeurs sont très rares (moins
de 1% des sarcomes des tissus mous [56]).
Bien qu'ils soient des sarcomes différents, ils partagent plusieurs
caractéristiques qui amènent à les associer :
extrême rareté, métastases et récidives
locales fréquentes [230].
Le sarcome à cellules claires (CCS) est appelé aussi
mélanome des parties molles ou mélanome des tendons
et de l'aponévrose. Il est considéré comme une
entité distincte des mélanomes à cause de différences
liées à la mélanine (pigment produit par les
mélanocytes qui donne une couleur à la peau et la protège
des rayons ultra-violet). Par ailleurs, il ne démarre généralement
pas sur la peau. Les tendons et l'aponévrose attachent les
muscles aux os et le sarcome à cellules claires survient fréquemment
dans ces structures. Il a tendance à envahir les membres inférieurs,
particulièrement autour de la cheville. Il survient à
n'importe quel âge, incluant les jeunes adultes et les enfants.
Comme les autres sarcomes des tissus mous, il peut métastaser
le plus souvent dans les poumons. Il peut également métastaser
régionalement dans les ganglions lymphatiques. Le sarcome à
cellules claires est caractérisé par une translocation
entre le chromosome 12
et 22 et impliquant les gènes
"EWS" et "ATF" des bras longs.
Le sarcome des parties molles alvéolaires (ASPS) peut se produire
à n'importe quel âge, mais il touche plus fréquemment
les jeunes adultes et les adolescents. Il débute souvent sur
les membres inférieurs. La plupart des patients ont eu probablement
ce cancer quelques temps avant sa détection. En effet, la tumeur
grossit lentement, occasionne peu de douleurs et ne forme pas de masse
large. Elle est très irriguée par des vaisseaux sanguins.
Des personnes peuvent vivre des années et même plus avant
de s'en apercevoir. C'est une tumeur très rare (moins de 1%
des sarcomes des tissus mous [56]). Ce sarcome
grossit même plus lentement que le sarcome à cellules
claires. Lorsqu'il est détecté, la tumeur primitive
est souvent grande et a métastasé dans les poumons ou
le cerveau. On utilise le terme "alvéolaire" car
il ressemble, sous microscope, aux minuscules sacs d'air des poumons
chargés d'absorber l'oxygène.
Léiomyosarcome
(LMS - tissus musculaires lisses) gastro-intestinal
et utérin : Les léiomyosarcomes sont des tumeurs
des muscles lisses. La tumeur apparaît généralement
dans l'utérus ou dans l'appareil gastro-intestinal : 61 % dans
l'estomac, 29 % dans l'intestin grêle et 10 % dans le colon.
Les léiomyosarcomes du rétropéritoine et de la
veine cave sont trouvés essentiellement chez les femmes. L'âge
moyen des patients est de 60 ans. Les symptômes des léiomyosarcomes
de l'appareil gastro-intestinal ou de l'utérus sont les douleurs
et les saignements. Les métastases se produisent dans plus
de la moitié des cas, plus spécialement chez les patients
de plus de 60 ans, avec une tumeur primitive de haut grade et de grande
taille [48]. La croissance tumorale peut s'accélérer
lors de la grossesse. Les métastases ont généralement
lieu dans les poumons, excepté pour les LMS gastro-intestinaux
qui métastasent dans le foie. Elles peuvent toucher les ganglions
lymphatiques de l'abdomen (14% des cas). D'une manière générale,
les LMS sont difficiles à traiter et ils ne répondent pas
comme les autres sarcomes à la chimiothérapie (excepté
pour les formes positives à la protéine
CD117 qui sont traitées au STI-571,
c'est-à-dire au Glivec™ - 80 à
90% de taux de réponse). L'excision large est souvent considérée
comme la meilleure. Par exemple, on conseille l'hystérectomie totale
pour le traitement du LMS de l'utérus.
GIST : Depuis peu, des sarcomes appelés GIST
(Gastro Intestinal Stromal Tumor) ont été distingués
des léiomyosarcomes. Un GIST peut apparaître n'importe
où dans l'épaisseur de la paroi du tube digestif [39],
c'est-à-dire de l'oesophage à l'anus[40].
Il dérive des cellules interstitielles de Cajal [41]
qui sont des cellules nerveuses musculaires impliquées dans
la régulation de la motilité intestinale (circulation
de la nourriture). C'est pourquoi on les appelle aussi cellules "pacemaker"
de la paroi intestinale. Les sites de prédilection d'une tumeur
primitive sont l'estomac (55%), le duodénum et l'intestin grêle
(30 %), l'oesophage (5%), le rectum (5%), le colon (2%). Quelques
GIST ont été rapportés en dehors du tube digestif,
dans le péritoine, le mésentère, le rétropéritoine,
les ovaires, la prostate, le pancréas. Les métastases
se développent souvent dans le foie. Cependant, elles peuvent
aussi apparaître occasionnellement dans l'abdomen et les poumons.
La diffusion aux ganglions lymphatiques est rare, mais possible (dans
l'abdomen).
Les symptômes se présentent généralement
lorsque la tumeur est grosse. Ils incluent une douleur abdominale,
un inconfort dans la digestion, des saignements, des vomissements
ou de la diarrhée. Une anémie peut résulter des
saignements chroniques.
Des mutations génétiques aléatoires semblent
être la cause des GIST. La majorité des GIST survient
suite à une mutation
spécifique dans l'ADN qui entraîne un enzyme cellulaire,
connu sous le nom de KIT, à s'activer systématiquement.
KIT est un enzyme (une tyrosine kinase) responsable
de transmettre des signaux de croissance et de survie à l'intérieur
de la cellule. S'il est activé, la cellule reste vivante et
grandit ou prolifère. L'enzyme KIT de type mutant,
incontrôlé et suractif enclenche une croissance anarchique
des cellules de la tumeur GIST. L'enzyme KIT peut être
identifié en recherchant une portion d'enzyme appelée
antigène CD117 (c'est une partie d'enzyme pouvant
être détectée par un test de diagnostic spécial).
Beaucoup de GIST produisent KIT (appelé aussi c-kit) et la détection de
CD117 permet de confirmer que la croissance est une tumeur
GIST.
Le médicament à base d'imatinib mesylate (Glivec™
ou STI-571) inhibe l'activité de la tyrosine
kinase et ainsi les fonctions de plusieurs protéines
dont la CD117 [181]. Comme les GIST
dépendent beaucoup de cette protéine, l'imatinib
donne un taux de réponse impressionnant : 50% et beaucoup de
stabilisations parmi les patients restants.
(src:British Journal of Cancer)
Myxome (tissus muqueux) : Il touche des personnes,
hommes ou femmes, de 50 ans en moyenne. Les myxomes sont souvent trouvés
dans les bras et les jambes. Ils peuvent se présenter comme
des petits nodules ou comme des grosses tumeurs. Ils ne métastasent
pas, mais ils se diffusent localement. Le traitement habituel repose
sur une excision large.
Sarcome vasculaire : Il existe trois types de tumeurs
vasculaires malignes :
-
Hémangioendothéliome : C'est une tumeur vasculaire
très rare qui peut être maligne. Elle se présente
chez les hommes et les femmes, exceptionnellement chez l'enfant. Une
forme de cette tumeur affecte les jeunes hommes et survient classiquement
à la main. Elle a tendance à récidiver localement.
-
Angiosarcome : C'est un sarcome se développant à
partir des cellules endothéliales. Il représente 1 à
2% de tous les sarcomes. Environ 60% des angiosarcomes se développent
dans la peau (angiosarcome cutané), 25% dans les tissus mous
et 8% dans le sein. Plus rarement, on le trouve dans le foie, la rate,
le coeur, les poumons, la bouche et l'appareil gastro-intestinal [231].
Les angiosarcomes sont rares chez les enfants et touchent exceptionnellement
les gros vaisseaux. Plusieurs classifications sont proposées
:
• L'angiosarcome
cutané sans lymphoedème associé : C'est
le plus courant des angiosarcomes (60%). Il touche plus souvent
les hommes âgés et il se loge, dans 50 % des cas, sur
la tête, le visage ou le cou. Au début, l'angiosarcome
paraît bénin, car il ressemble à un simple bleu.
Au fur et à mesure, l'ecchymose persiste et s'étend
avec des ulcérations. Quelques fois, il se manifeste sous
la forme d'un nodule sur la peau.
•
L'angiosarcome cutané avec lymphoedème associé
(syndrôme Stewart –Treves) : Les lésions cutanées
sont épaisses, irrégulières, de couleur pourpre
et peuvent devenir de gros nodules palpables. Cet angiosarcome cutané
fait suite à des lymphoedèmes chroniques congénitaux,
idiopathiques (sans cause évidente) ou bien apparaissant
après des curages ganglionnaires ou après des traumatismes.
On le trouve dans 90 % des cas chez les femmes ayant subit une mastectomie
et un curage ganglionnaire suite à un cancer du sein. Le
risque de développer cette pathologie suite à une
mastectomie est estimé entre 0.07% et 0.45%. Il apparaît
souvent dans les 10 années suivant l'ablation du sein. Les
angiosarcomes associés à des lymphoedèmes chroniques
idiopathiques ou congénitaux touchent plutôt des personnes
de 40 à 50 ans. Ils prennent plus de temps pour se développer
(suite à des lymphoedèmes chroniques de plus de 15
ans).
•
L'angiosarcome du sein : Il représente 0.05 % des
cancers du sein. Il est plus agressif que les autres types de cancers
du sein (i.e. les carcinomes) et affecte généralement
la tranche d'âge 30-40 ans. La peau du sein est de couleur
bleu-rouge mais la tumeur est typiquement profonde.
•
L'angiosarcome des tissus mous : Il représente environ 25%
de tous les angiosarcomes. Il peut se produire à n'importe
quel âge, chez les hommes ou chez les femmes. Il est plus
souvent trouvé dans les membres ou le rétropéritoine.
Il ressemble à une boule qui finit par provoquer de la douleur
par compression ou étirement. Les angiosarcomes de l'abdomen
peuvent devenir très gros avant d'occasionner des symptômes,
ils peuvent provoquer des hémorragies et des problèmes
cardiaques.
•
L'angiosarcome radio-induit : Autrefois fréquemment trouvé
dans l'abdomen suite au traitement des cancers gynécologiques
par radiothérapie, il augmente avec l'irradiation des cancers
du sein (risque estimé à 0.05%). Les lésions
ressemblent à des bleus ou à des épaississements
de la peau en regard du passage des rayons. Elles sont multiples
et souvent indolores. L'angiosarcome radio-induit apparaît
souvent entre 4 et 7 ans après l'irradiation.
•
Les angiosarcomes causés par des produits cancérigènes
: L'angiosarcome peut être causé par une intoxication
chronique avec de l'arsenic ou du chlorure de vynile (PVC utilisé
dans les plastiques) ou encore du thorotrast (produit de contraste
opaque aux rayons X, à base de dioxyde de thorium - utilisé
pour les radiographies avant 1950) [54].
Femme
de 81 ans avec un angiosarcome cutané du côté
gauche.
-
Hémangiopéricytome : La tumeur est souvent trouvée
dans la cuisse, le rétropéritoine et près des
reins. Les hémangiopéricytomes intra-craniens se développent
le long des sinus, et ils ont tendance à récidiver localement.
Ils peuvent métastaser.
Sarcome de Kaposi (tissu endothélial, vaisseaux
sanguins et fibroblastes du derme) [57]:
Il existe quatre variantes :
- Le sarcome de Kaposi classique : C'est une forme rare touchant
souvent des hommes âgés de 50 à 70 ans, d’ascendance
méditerranéenne ou juifs d’Europe centrale, un
peu plus fréquente en Afrique du Nord et en Italie du Sud.
La peau des pieds et des jambes est souvent touchée. Il s’agit
de lésions multiples de couleur rouge violacée. Initialement
superficielles, elles s’épaississent en plaques ou en
tuméfactions ou en nodules bruns/violacés. Le tube digestif,
les ganglions lymphatiques ou les os peuvent être également
atteints. Habituellement, les lésions évoluent lentement
et l’état général est conservé pendant
de longues années.
- Le sarcome de Kaposi Africain : Quatre formes s’observent
: une forme nodulaire du même type que précédemment,
une forme agressive locale qui débute comme la précédente
mais évolue rapidement, une forme généralisée
avec des lésions cutanées diffuses et des atteintes
viscérales surtout digestives et enfin une forme de l’enfant.
- Le sarcome de Kaposi au cours d’immunosuppression :
Les lésions cutanées surviennent plusieurs mois après
une corticothérapie ou un traitement immunosuppresseur chez
un sujet transplanté. L’arrêt de l’immunosuppression
peut entraîner une régression des lésions.
- Le sarcome de Kaposi associé au sida : Cette forme
est caractérisée par une diffusion des lésions
cutanées, une atteinte viscérale plus fréquente
et une évolution rapide. Les lésions cutanées
éruptives sont diffuses sur le visage et en particulier sur
le nez. La bouche est atteinte dans la moitié des cas, le palais
présente une nappe rougeâtre qui s’étend
progressivement. Les lésions se multiplient sur la peau, le
tube digestif, dans les ganglions, les poumons, la plèvre,
le foie, la rate.
Dans
les formes classiques ou africaines localisées, la radiothérapie
donne des rémissions fréquentes et souvent prolongées.
Dans les formes plus étendues, une chimiothérapie (vinblastine,
bléomycine, interféron alpha) donnent
de bons résultats après plusieurs semaines de traitement.
Quand la maladie de Kaposi est associée au sida, divers traitements
sont possibles : radiothérapie, excision chirurgicale, destruction
au laser, injection de chimiothérapie dans les lésions.
Schwannome malin et neurosarcomes : Ils se développent
chez les jeunes adultes, plus souvent chez les hommes. Ils apparaissent
dans les nerfs périphériques (pas le cerveau et l'épine
dorsale). La moitié de ces tumeurs touche les personnes atteintes
de la maladie de Von Recklinghausen et de neurofibromatoses. La diffusion
de ces tumeurs se fait dans les tissus mous voisins pour former une
tumeur nodulaire. Les métastases peuvent se diffuser par voie
hématogène.
Les sarcomes des tissus osseux[14][87]
La seconde
famille des sarcomes regroupe les sarcomes de l'os. Ces formes sont
très rares avec environ 2000 cas diagnostiqués aux Etats
Unis chaque année, soit presque quatre fois moins que les sarcomes
des tissus mous. En France, l'incidence annuelle est de 65 cas par
an (hors Paget et cancers radio-induits). Le sarcome osseux touche un peu
plus les hommes que les femmes, et il n'y a pas de grosses différences
entre les ethnies, quoique le sarcome d'Ewing soit plus rare chez
les noirs Européens et les Africains. En raison de la rareté
et de la gravité du sarcome osseux, il est conseillé
de consulter un spécialiste de ce cancer comme un oncologue
orthopédiste.
Dans notre corps, il y a trois types de tissus osseux :
-
le tissu osseux compact (la partie extérieure dure de
l'os),
- le tissu osseux spongieux (dans les os contenant la moelle
osseuse). Par exemple, le sternum, les ailes iliaques...
- le tissu cartilagineux (tissus lisses des joints de l'os,
formés d'un seul type cellulaire : les chondrocytes). Par exemple,
les disques intervertébraux, les ménisques des genoux,
les fosses nasales, le nez, les oreilles, l'épiglotte...
Un cancer
qui se développe dans un de ces tissus osseux est appelé
cancer primaire de l'os. Lorsqu'il se diffuse dans une autre partie
du corps, il est appelé cancer secondaire (métastase).
Le plus courant des cancers osseux primaires est l'ostéosarcome.
Parce qu'il se produit durant la croissance des os, il est plus souvent
trouvé chez les enfants. Un autre type de cancer osseux primaire
est le chondrosarcome qui est trouvé dans le cartilage. Ce
cancer apparaît plus souvent chez les adultes.
Les scientifiques ne connaissent pas les causes du cancer de l'os,
mais ils ont identifié des facteurs de risque. Les enfants
et les jeunes adultes qui ont reçu de la radiothérapie
ou de la chimiothérapie pour d'autres maladies présentent
un risque plus important. De même, pour les adultes atteints
de la maladie de Paget, pathologie qui se caractérise par un
développement anormal de nouvelles cellules osseuses. L'origine
de l'ostéosarcome pourrait être liée à
des virus, à des irradiations ou à des produits chimiques
de l'environnement. Ces agressions provoqueraient des altérations
génétiques dans les cellules de l'organisme. Une altération caractéristique de l'ostéosarcome
concerne le gène
rétinoblastome (RB). En effet, ce gène
produit une protéine
qui joue un rôle dans la régulation des cellules (anti-oncogène).
Une perte de fonctions de ce gène due à une mutation
permet aux cellules de se multiplier de manière anarchique.
Un facteur de croissance appelé TGF-beta est
plus souvent trouvé dans les ostéosarcomes de haut grade
que dans les ostéosarcomes de bas grade. Il est suspecté
d'inhiber la protéine produite par le gène RB.
Un autre anti-oncogène appelé P53 et
jouant un rôle dans la suppression des tumeurs est également
lié aux ostéosarcomes. Une altération du proto-oncogène
HER-2 ou ERB-2 et codant pour le récepteur
de facteur de croissance épithélial (EGF) est
également souvent trouvée dans l'ostéosarcome.
La surexpression de la protéine HER2 entraîne
dans certains cas une transformation maligne, car celle-ci est chargée
de transmettre des signaux de croissance dans le noyau de la cellule.
Cette protéine intervient donc dans la régulation de
la croissance, de la division et de la différenciation cellulaire
[232].
Les symptômes d'un cancer osseux varient suivant la taille et
la localisation de la tumeur. La douleur est souvent un symptôme.
Les tumeurs apparaissant à l'intérieur ou autour des
joints osseux causent souvent des gonflements et une sensibilité.
Les tumeurs peuvent aussi affaiblir l'os et occasionner des fractures.
D'autres symptômes peuvent inclure la fatigue, une perte de
poids et de l'anémie.

L'ostéosarcome
a provoqué un oedème juste au dessus du genou
La première étape dans le diagnostic consiste à
faire un examen médical complet, et le médecin peut demander
une analyse de sang pour déterminer le taux d'une enzyme appelée
phosphatase alcaline. En effet, environ 55% des cas de cancers
primaires osseux présentent un niveau élevé de
phosphatases alcalines. Néanmoins, cet indicateur
n'est pas suffisant, car la croissance des os des enfants implique
souvent un niveau d'enzyme élevé. La radiographie est
aussi utilisée pour localiser la tumeur. D'autres examens peuvent
la compléter comme une IRM ou un scanner. Pour la recherche
de métastases, la radiographie pulmonaire, le scanner et la
scintigraphie aux diphosphonates marqués au technétium
sont les trois examens indispensables. Finalement, s'il y a une suspicion,
une biopsie devra être réalisée. La biopsie consiste
à prélever un échantillon de la tumeur pour une
analyse anatomo-pathologique au microscope.
Le traitement du cancer de l'os dépend de sa taille, de sa
localisation, de son type et de son grade. La chirurgie est souvent
le premier traitement. Bien que l'amputation d'un membre soit parfois
nécessaire, une chimiothératie pré-opératoire
ou post-opératoire peut sauver le membre dans beaucoup de cas.
La radiothérapie peut être utilisée seule ou avec
les autres traitements.

Ostéosarcome
du fémur

Ostéosarcome
ou sarcome ostéogènique : L'ostéosarcome
est un cancer de l'os qui touche majoritairement les adolescents et
les jeunes adultes. Il représente environ 5% des tumeurs de
l'enfant. Les os les plus fréquemment touchés sont les
os longs des bras (humérus) et des jambes (fémur et
tibia[60]). Chez les enfants et les adolescents,
80 % des tumeurs surviennent dans les os autour du genou. L'ostéosarcome
est légèrement plus fréquent chez les hommes
que chez les femmes. C'est la tumeur maligne de l'os la plus courante.
Bien que l'ostéosarcome soit une tumeur osseuse maligne fréquente,
il reste rare avec 1000 nouveaux cas chaque année aux USA.
A cause de cette rareté, il est essentiel que les malades
voient préalablement un oncologue orthopédiste qui est
habitué à ce genre de pathologies. Les ostéosarcomes
de l'adolescent se produisent au moment où ils grandissent
rapidement, c'est pourquoi une croissance rapide des os est suspectée
comme facteur déclencheur. Par ailleurs, des blessures chroniques
de l'os pourraient augmenter le risque d'avoir un ostéosarcome.
Lorsque cette pathologie apparaît chez les adultes de plus de
40 ans, elle est souvent la résultante d'une condition préexistante
comme la maladie de Paget.
Les premiers symptômes incluent la douleur, souvent à
l'intérieur et autour du genou, en particulier pour les tumeurs
du tibia ou du fémur. Classiquement la douleur s'aggrave et
persiste au repos. La tuméfaction et la sensibilité
apparaissent habituellement bien après la progression de l'ostéosarcome
suivie de l'apparition d'une grande masse de tissus mous. Un dépistage
des niveaux de phosphatases alcalines peut être fait. Ces niveaux
sont élevés dans environ 45 à 50 % des cas, mais
ils ne peuvent pas être utilisés seuls dans le diagnostic
de la maladie. Un ostéosarcome doit être diagnostiqué
par une biopsie. Comme la maladie peut diffuser des métastases
dans d'autres parties du corps - habituellement les poumons (mais il
peut aussi se diffuser à d'autres os) - une radiographie, un
scanner et une scintigraphie osseuse peuvent être réalisés
avant le traitement.
La chirurgie
est la première ligne de traitement. Elle peut se faire soit
par amputation, soit par chirurgie conservatrice. La chirurgie conservatrice
consiste à retirer la tumeur osseuse avec une marge de sécurité
incluant les tissus voisins afin de s'assurer que l'os restant soit
bien non cancéreux. Une chirurgie reconstructrice suit alors
avec la pose d'une endoprothèse (os artificiel), de ciment,
de clous, de greffes osseuses ou d'autres techniques de reconstruction
qui se substituent à la partie de l'os retirée. En général,
70 à 90 % des ostéosarcomes de membres peuvent être
traités par une résection limitée de membre, et
donc sans amputation (c'est pourquoi, il est important pour le patient
de voir un orthopédiste oncologue).
Sarcome
ostéogènique parostéal (ou ostéosarcome
parostéal) : C'est un sarcome de bas grade qui apparaît
sur la surface de l'os. Il pénètre rarement dans le
centre de l'os, et il devient rarement un sarcome ostéogénique
agressif. Il représente environ 4% de tous les ostéosarcomes
, et il est légèrement plus courant chez les femmes que chez
les hommes. Il se produit souvent chez les adultes entre 20 et 40
ans. Il se diffuse très lentement à d'autres parties
du corps (métastases). L'ostéosarcome parostéal
est trouvé sur le fémur la plupart du temps, derrière
le genou (72% des cas). Les symptômes sont une douleur et une
sensibilité. Dans sa localisation derrière le genou,
il peut obstruer le mouvement des joints osseux. La chirurgie large
est la première ligne de traitement, soit par amputation, soit
par chirurgie conservatrice. La chirurgie conservatrice consiste à
retirer la tumeur osseuse avec une marge de sécurité
incluant les tissus voisins afin de s'assurer que l'os restant soit
bien non cancéreux. Une chirurgie reconstructrice suit alors
avec la pose d'une endoprothèse (os artificiel), de ciment,
de clous, de greffes osseuses ou d'autres techniques de reconstruction
qui se substituent à la partie de l'os retirée. En général,
70 à 90 % des ostéosarcomes de membres peuvent être
traités par une résection limitée de membre et
donc sans amputation (c'est pourquoi, il est important pour le patient
de voir un orthopédiste oncologue). Souvent, la résection
limitée de membre est suffisante car la tumeur est de bas grade
et peu agressive. Mais pour les tumeurs de haut grade, la chimiothérapie
est nécessaire pour traiter le risque de métastases.
Ostéosarcome périostéal : Comme
l'ostéosarcome parostéal, l'ostéosarcome périostal
est une tumeur maligne peu courante apparaissant sur la surface de
l'os, le plus souvent sur le tibia. C'est une tumeur de haut grade
composée de cartilage malin. Elle touche souvent les jeunes
et est plus courant chez les femmes. Comme l'ostéosarcome périostéal
a plus tendance à métastaser que l'ostéosarcome
parostéal, les oncologues utilisent plus fréquemment la chirurgie
(amputation, résection limitée du membre) et la chimiothérapie.
Sarcome ostéogénique multifocal (ou
ostéosarcome multifocal): L'ostéosarcome multifocal,
ou ostéosarcomatose [61][62], est une
forme hautement agressive d'ostéosarcome. Les localisations
multiples peuvent apparaître simultanément ou quelques
semaines après une lésion dominante. Il représente
moins de 3% de tous les sarcomes ostéogéniques. Il se
produit souvent chez l'enfant de moins de 10 ans. L'ostéosarcome
ostéoblastique est le type histologique le plus fréquemment
rencontré. Comme les autres ostéosarcomes, le symptôme
principal est la douleur. Les métastases peuvent potentiellement
envahir tous les os du squelette.
Sarcome ostéogénique de la tête et de
la machoire : Il touche les os du crâne et du visage
et représente moins de 10% de tous les ostéosarcomes.
Il apparaît habituellement chez des adultes entre 20 et 40 ans.
Les os les plus fréquemment touchés sont la mâchoire
inférieure (mandibule) et la mâchoire supérieure (maxillaire).
Du fait qu'ils soient situés sur la tête ou le cou, ces
ostéosarcomes sont en général diagnostiqués
assez tôt et restent localisés durant une longue période.
Toutefois, ils sont plus difficiles à enlever chirurgicalement,
et c'est pourquoi les récidives locales sont courantes.
Le traitement du sarcome ostéogénique de la tête
est similaire à celui d'un ostéosarcome ostéogénique
classique.
Sarcome ostéogénique dans la maladie de Paget
: La maladie de Paget touche environ 3% de la population de plus de
60 ans. Elle se caractérise par une croissance anormale de
nouvelles cellules osseuses conduisant à des déformations
osseuses multiples. Environ 1% des personnes affectées par
cette pathologie développent des ostéosarcomes. Les
tumeurs malignes surviennent généralement au niveau
du bassin, du fémur ou de l'humérus. Elles sont souvent
très grandes et destructrices, rendant ainsi la chirurgie difficile.
Au moment du diagnostic, le cancer a souvent métastasé
aux poumons. L'amputation est parfois nécessaire. Le traitement
est le même que celui du sarcome ostéogénique
apparaissant sur une population plus jeune. Les patients ayant une
opération chirurgicale large de la tumeur, une chimiothérapie
pré et post opératoire ont le meilleur pronostic.
Sarcome ostéogénique radio-induit :
Il est rare et survient chez les personnes ayant eu de la radiothérapie
pour traiter d'autres maladies. Le délai moyen de l'apparition
de ces tumeurs est d'environ 10 ans après la radiothérapie.
La tumeur apparaît souvent au niveau de l'épaule, du
bassin, des hanches et de la colonne vertébrale. Les personnes
ayant un rétinoblastome, une tumeur maligne de l'oeil, ont
plus de risques de développer un sarcome ostéogénique
radio-induit à cause d'un dysfonctionnement dans le gène
RB. Le symptôme principal de ce sarcome est une sensibilité
douloureuse dans la zone irradiée ou autour. Une biopsie doit
être réalisée pour diagnostiquer cette maladie.
Le traitement est le même que pour un ostéosarcome ostéogénique.
Sarcome d'Ewing et tumeur neuroectodermique primitive périphérique
(pPNET) : Le sarcome d'Ewing a été décrit
par le médecin du même nom dans les années 1920,
il en a fait une entité distincte des lymphomes [119].
Le
sarcome d'Ewing peut apparaître dans les tissus mous (tumeur
extra-osseuse) ou dans les tissus osseux, tout comme le pPNET. Les
deux maladies sont très proches, car la biologie moléculaire
et la génétique montrent qu'elles ont en commun une
altération chromosomique, un échange de matériel
génétique entre le chromosome
11 et 22 qu'on appelle translocation.
Cette recombinaison de gènes donne un nouveau gène "fusionné".
Cette anomalie n'est pas transmise par hérédité
comme on pourrait le penser, on ignore quelle en est la cause. C'est
pourquoi, cette singularité ainsi que d'autres caractéristiques
font que le sarcome d'Ewing et le pPNET soient des membres étroitement
liés, et qu'ils fassent partie de la même famille de tumeurs.
Le traitement du pPNET est le même que celui du sarcome d'Ewing,
leurs réponses à la chimiothérapie est similaire.
On les regroupe parfois sous le nom de la "famille des tumeurs
du sarcome d'Ewing". Les sites les plus affectés sont
la cuisse, le bassin et le tronc du corps ; la tranche d'âge
la plus touchée se situe entre 10 et 20 ans (65%) bien que
ces pathologies puissent toucher des enfants plus jeunes (25%) ou
des adultes plus vieux (10%). Les symptômes incluent souvent
la douleur, une sensibilité, un gonflement de la zone affectée
(plus spécialement lorsqu'il s'agit des bras et des jambes).
Quelquefois, la tumeur peut empêcher des mouvements et fatiguer
les os, ce qui peut conduire à des fractures. D'autres symptômes
peuvent inclure la fatigue, la fièvre, la perte de poids et
l'anémie. Comme les autres sarcomes, la forme d'Ewing peut
envahir d'autres parties du corps (métastase pulmonaire, osseuse
ou ganglionnaire) même lorsqu'elle est de petite taille. C'est
pourquoi la chimiothérapie est importante. Celle-ci a considérablement
amélioré la survie, car les tumeurs du sarcome d'Ewing
sont assez chimiosensibles. Les agents de chimiothérapie les
plus efficaces sont la doxorubicine, l'ifosfamide,
le cyclophosphamide, le melphalan et le busulfan.
Ensuite, on a recours généralement à la chirurgie
pour retirer la tumeur primaire. La chirurgie est ensuite suivie par
plus de chimiothérapie pour les formes qui répondent
correctement. La radiothérapie peut également compléter
la chirurgie pour obtenir le contrôle local de la tumeur primaire.
Elle peut être utilisée pour traiter des tumeurs difficiles
d'accès à la chirurgie ou posant problèmes (tête,
colonne vertébrale...). Elle peut aussi traiter les zones tumorales
voisines pour la stérilisation des cellules cancéreuses
éventuelles. Comme pour les ostéosarcomes, l'amputation
n'est pas forcément nécessaire. On peut pratiquer une
chirurgie conservatrice de membre qui consiste à retirer la
tumeur osseuse avec une marge de sécurité incluant les
tissus voisins afin de s'assurer que l'os restant soit bien non cancéreux.
Une chirurgie reconstructrice suit alors avec la pose d'une endoprothèse
(os artificiel), de ciment, de clous, de greffes osseuses ou d'autres
techniques de reconstruction qui se substituent à la partie
de l'os retirée.
La zone sombre à gauche de l'image indique une perte de densité
osseuse : le sarcome d'Ewing détruit l'os
Chondrosarcome : Cette
tumeur maligne prend naissance dans le tissu cartilagineux de l'os.
Elle peut s'accompagner de calcifications. La moitié des
chondrosarcomes surviennent après 40 ans. Ils touchent
légèrement plus les hommes que les femmes. Ils ne sont
pas à confondre avec des tumeurs bénignes cartilagineuses
comme l'enchondrome ou l'enchondromatose. Les chondrosarcomes affectent
plus souvent le fémur, l'humérus, les côtes et le
bassin. Les personnes ayant la maladie d'Ollier appelée aussi
enchondromatose (enchondromes multiples) ou le syndrôme de
Maffuci (enchondromes multiples et hémangiomes) ont un plus
grand risque d'être atteint par un chondrosarcome. Il y a trois
types de chondrosarcomes [126]:
-
Mesenchymateux : Il affecte plus souvent la colonne vertébrale,
les côtes, la mâchoire et les jeunes adultes (30 ans). Il peut
se diffuser dans d'autres parties du corps (métastases) : poumons,
ganglions et os. Il associe l'agressivité locale habituelle
des chondrosarcomes à un potentiel métastatique élevé
(le taux de métastases atteignant 40 à 60 % dans les
différentes séries de la littérature). Pour cette
raison, le chondrosarcome mésenchymateux doit être traité
systématiquement par chimiothérapie associée
à la chirurgie [178].
-
A cellules claires :Il a un meilleur pronostic que les autres
chondrosarcomes. Comme le chondroblastome dont il peut dériver,
il est trouvé sur l'épiphyse du fémur et de l'humérus.
L'invasion des tissus mous est rare. Son évolution est habituellement
lente. Son traitement est purement chirurgical et son pronostic excellent
lorsque la résection a été pratiquée dans
des conditions optimales [178][126].
-
Dédifférencié : C'est la forme la plus
agressive des chondrosarcomes. Si l'on effectue qu'un traitement chirurgical
sans autres traitements, l'évolution est dominée très
souvent par des métastases. C'est pourquoi la chimiothérapie est indispensable
[178][126].
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