Avertissement : Toutes les anomalies génétiques exposées sur cette page ne sont pas transmises par hérédité comme on pourrait le penser. Elles sont acquises au cours de la vie à cause de facteurs encore mal connus.


Les sarcomes sont des tumeurs cancéreuses qui se développent à partir des cellules conjonctives. Bien que rares, ils touchent environ 9800 cas chaque année aux Etats unis, adultes ou enfants [14]. Les tissus conjonctifs regroupent les tissus mous et les tissus osseux. La structure de cette page repose essentiellement sur celle du site "sarcomaalliance" avec de nombreux compléments tirés de publications médicales.

---

Les sarcomes des tissus mous [4][14][15][16][28][127]

Les tissus mous relient, soutiennent et entourent les organes du corps humain. Ils se trouvent entre la peau et les organes internes. Ils comprennent différents tissus tels que les muscles, les tendons, les tissus adipeux et fibreux ainsi que les structures articulaires ou le tissu nerveux. Les parties molles représentent plus de la moitié du poids du corps. Les tissus osseux ne font pas partis des tissus mous.

Les sarcomes des tissus mous sont très rares. Ils représentent environ 0,5 à 1 % de tous les cancers diagnostiqués. Il y a environ 7800 nouveaux cas chaque année aux USA et approximativement 4400 personnes qui en meurt chaque année [14]. En France, il y a environ 1000 nouveaux cas par an [127]. Ils touchent un peu plus les hommes que les femmes.

A cause de la rareté des cas, il est crucial pour les patients de trouver un spécialiste des sarcomes. Les sarcomes peuvent envahir les tissus voisins et les organes du corps en formant des tumeurs secondaires (métastases). Les métastases sont appelées tumeurs secondaires parce qu'elles proviennent du cancer primitif. Sur le plan du pronostic, les sarcomes des tissus mous récidivent localement dans 20 à 30 % des cas et donnent des métastases principalement pulmonaires dans 30 à 50 % des cas [28]. Le taux de récidive locale dépend du type d'exérèse chirurgicale réalisée [44][45][46][47][28], avec un taux de récidive de l'ordre de 40 à 100 % en cas d'énucléation [42] et de 10 à 20 % en cas de compartimentectomie [43]. Les métastases surviennent le plus souvent dans les deux ans qui suivent le diagnostic, mais certaines tumeurs donnent des métastases plus tardivement. Les métastases par voie lymphatique sont rares d'emblée et si une atteinte ganglionnaire régionale (adénopathie) est observée dans 5 % des cas, elle est habituellement tardive [28].

On ne sait pas trop pourquoi les gens développent un sarcome, en revanche, des chercheurs ont identifié des caractéristiques communes dans des groupes de population présentant des forts taux de sarcomes des tissus mous. Des études ont montré que des expositions à de l'acide phénoxyacétique contenu dans des herbicides, au chlorophénol utilisé dans la conservation du bois ou à des hautes doses de radiation augmentaient le risque de développer un sarcome des tissus mous. Par ailleurs, des chercheurs étudient les mutations génétiques dans les chromosomes de la cellule cancéreuse.

Au début, les sarcomes des tissus mous occasionnent rarement des symptômes. En effet, les tissus mous sont très élastiques et les tumeurs peuvent grossir largement avant qu'elles ne soient senties. Le premier symptôme est en général une boule douloureuse. Au fur et à mesure que la tumeur grossit, elle comprime des nerfs, des muscles voisins et cela occasionne de la douleur.

Un sarcome des tissus mous avec la "pseudo-capsule". Pseudo car des cellules microscopiques et donc invisibles peuvent franchir cette capsule et envahir les tissus voisins occasionnant à terme une récidive locale.

Le sarcome des tissus mous est une tumeur maligne envahissant les tissus conjonctifs. Le nom de la tumeur dépend du tissu conjonctif envahi :

Liposarcome (tissus adipeux): C'est le sarcome des tissus mous le plus diagnostiqué (10 à 20%). Il apparaît souvent en profondeur dans les tissus adipeux. On le trouve souvent dans la cuisse (au moins 50%), derrière le genou (creux poplité), à l'aine, sur le fessier ou derrière la cavité abdominale (rétropéritoine, 30% des cas). Rarement, on rapporte des cas de la bouche [26], de l'orbite [27], de la joue, du cou et des membres supérieurs. Il est plus fréquent chez les adultes entre 30 et 60 ans et légèrement plus chez les hommes que chez les femmes. Les liposarcomes sont souvent fermes, irréguliers, et ils envahissent les tissus voisins de manière agressive. Ils sont souvent détectés très gros (entre 5 et 15 cm et parfois plus), et ils ont tendance à présenter des lésions satellites s'étendant au delà du confinement de la tumeur. Les métastases se diffusent aux ganglions lymphatiques dans environ 10 % des cas. Ils sont très différents des lipomes (tumeurs bénignes) qui sont superficiels et typiquement mous, lisses et mobiles. Des travaux indiquent que la mutation ou l'altération d'un gène qui produit une protéine appelée "beta-catenine" pourrait jouer un rôle dans la formation et la progression de ce sarcome [32]. Au microscope électronique, on distingue des liposarcomes à forme :

- Différenciée (50% des liposarcomes. Typiquement de bas grade. On trouve des anomalies dans le bras long du chromosome 12 au sein des cellules cancéreuses [226])

- Dédifférenciée (Typiquement de haut grade. On trouverait souvent au sein des cellules cancéreuses des altérations du gène appelé "RB1", gène qui fabrique la protéine retinoblastome [35]. Cette protéine joue un rôle dans le développement et la différenciation de certaines cellules, notamment les adipocytes),

- Myxoïde (Typiquement de grade intermédiaire, on trouverait un gène cancéreux "TLS-CHOP" issu d'une translocation entre les chromosomes 12 et 16 au sein des cellules cancéreuses [226]),

- A cellules rondes (Typiquement de haut grade),

- Pléomorphe (5 à 10% des liposarcomes, typiquement de haut grade).

 

Fibrosarcome (tissus nerveux) : On le trouve généralement sur les membres supérieurs, inférieurs ou au niveau du tronc, mais il peut apparaître potentiellement dans n'importe quelle partie des tissus mous (muscles, nerfs, tendons...). Les récidives locales après chirurgie sont courantes. Il est agressif localement, et il peut métastaser aux poumons. Moins de 5% ont des métastases aux ganglions lymphatiques. Les fibrosarcomes congénitaux des enfants semblent être une entité distincte des fibrosarcomes de l'adulte. Ils atteignent souvent les enfants de moins de 2 ans, sont de bons pronostics (90% de survie) et métastasent rarement (10%) [16]. Chez les enfants, une étude [17] montre que des altérations chromosomiques communes conduisent à une fusion de gènes appelée ETV6-NTRK3 et qu'elle est caractéristique du fibrosarcome chez l'enfant.



Synovialosarcome (tissus synoviaux) : Le sarcome synovial ou synovialosarcome, est un sarcome du tissu synovial. En fait, ce nom semble être un abus de langage car il peut être extra-articulaire (or la synovie est un fluide intra-articulaire qui permet le mouvement des articulations) . Une publication médicale de 1982 signale qu’il ne provient pas de la membrane synoviale mais qu’il se développe sur les gaines tendineuses et les bourses séreuses [18]. De plus, il semble que ce sarcome soit issu d’une cellule mésenchymateuse, c’est-à-dire se développant à partir d’un tissu dérivé de l’un des tissus primitifs que l’on retrouve chez l’embryon. Un congrès de spécialistes des sarcomes réunis à San Francisco en 2002 a souligné la nécessité de changer cette dénomination inexacte. Cette tumeur est plus fréquente chez l'adulte jeune, de moins de trente ans et de sexe masculin. Le sarcome synovial représente 5 à 10 % des sarcomes des tissus mous. Il siège préférentiellement aux extrémités et particulièrement aux membres inférieurs (genou, cuisse, cheville).
Extrêmement rarement, des publications médicales rapportent des synovialosarcomes primitifs de la prostate [19], du rein [20] et du pharynx [21]. Les analyses immuno-chimiques permettent d'isoler avec précision cette tumeur des autres sarcomes des parties molles grâce au marquage par des anticorps spécifiques : antikératine ou antivimentine.

Pour l’aspect au microscope électronique, on distingue le synovialosarcome [25] :

- Biphasique : Les cellules sont de type épithélial ou fusiforme ;

- Monophasique : Les cellules sont de type uniquement fusiforme ;

- Faiblement différencié [227] (forme exceptionnelle).

L'origine du sarcome synovial n’est pas encore bien déterminée. Toutefois, des études médicales de 1998 [22][23] indiquent que plusieurs anomalies moléculaires ont été identifiées au sein des cellules. Ces anomalies sont le résultat de translocations. Dans ces translocations, deux gènes différents fusionnent et forment un gène hybride que l’on rencontre uniquement dans ce type de maladie. Il s’agit du gène SSX1, SSX2 ou SSX4 (exceptionnel) du chromosome X qui fusionne avec le gène SYT du chromosome 18. Les malades ayant l’hybride SSX1-SYT ont tendance à avoir une tumeur histologique biphasique, et ceux ayant l’hybride SSX2-SYT une tumeur d’apparence monophasique. D’autres anomalies moléculaires existent comme une surexpression de gènes dans le chromosome 12. Enfin, des publications médicales s’intéressent aux altérations des proto-oncogènes HER-2 (codant pour le récepteur de facteur de croissance épithélial EGF), P53 et Bcl2 [24][227]. Des travaux indiquent également que la mutation ou l'altération d'un gène qui produit une protéine appelée beta catenine pourrait jouer un rôle dans la formation et la progression de ce sarcome [32], ainsi que l'E-cadherin [109][110].



Dermatofibrosarcome protubérant (DFSP ou de Darier-Ferrand) : Cette lésion est habituellement trouvée sur le dos ou au niveau de l'abdomen. Les premiers temps, la tumeur reste sous la peau et celle-ci paraît rouge/violet/noire. Si la tumeur n'est pas traitée, elle peut percer la peau et former une plaie ouverte (ulcération). Le DFSP a tendance à récidiver localement, mais très rarement à métastaser. Le traitement consiste en une excision large. Les expressions des protéines p53, p75 et de l'antigène CD34 sont fréquentes dans les noyaux de la tumeur [29][30]. Le DFSP pourrait être causé par une translocation entre les chromosomes 17 et 22. Le gène PDGFB serait modifié par cette translocation avec comme conséquence sa surexpression.
Une des prochaines indications de l’imatinib (Glivec™, STI571) pourrait être le dermatofibrosarcome protubérant [65]. En témoignent les résultats d’un essai clinique international de phase II dans lequel 10 malades ont été traités par l'imatinib à la dose de 800 mg/jour. La maladie a été contrôlée chez les 8 patients atteints d’un cancer localement étendu : quatre ont eu une réponse complète, quatre ont eu une réponse partielle suivie d’une exérèse chirurgicale pour éliminer le tissu tumoral résiduel. Le traitement a échoué chez les deux patients présentant un cancer métastasé.

(src:www.scielo.br.jpg)
Un dermatofibrosarcome protubérant

Histiocytofibrome malin (MFH) : Ces sarcomes des tissus mous sont les plus communément diagnostiqués chez les patients âgés de 50 à 70 ans. Il est deux fois plus fréquent chez les hommes que chez les femmes. Les enfants sont rarement touchés [31]. Cette tumeur cancéreuse est riche en histiocytes (macrophages du système immunitaire), mais les cellules d'origine de ce sarcome ne sont pas clairement identifiées [228]. Le MFH peut apparaître n'importe où dans le corps, mais il est plus fréquent dans les membres inférieurs, plus particulièrement dans la cuisse. D'autres localisations fréquentes sont les membres supérieurs et le rétropéritoine. Il existe quatre variantes :

- Pléomorphe (70% des MFH),

- Mixoïde (20% des MFH),

- A cellules géantes,

- Inflammatoire.

Les deux premières variantes (pléomorphe et mixoïde) sont typiquement de haut grade (développement rapide, risque de métastases [34]), alors que les formes à cellules géantes et inflammatoires ont tendance à être de bas grade (développement lent). Tant que la forme mixoïde est de bas grade, elle a tendance à récidiver localement, et donc le traitement se base généralement sur une excision large suivie de radiothérapie. L'amputation n'est plus la voie privilégiée et des techniques de chirurgie conservatrice sont souvent utilisées. La chimiothérapie est utilisée pour traiter les risques de métastases ou les récidives locales. La majorité des métastases surviennent dans les poumons (90%). Les métastases d'autres sites sont rares : ganglions lymphatiques (10%), os (8%), foie (1%). La forme pléomorphe est typiquement large et profondément logée dans la cuisse. Des travaux indiquent que la mutation ou l'altération d'un gène qui produit une protéine appelée beta catenine pourrait jouer un rôle dans la formation et la progression de ce sarcome [32].

Un MFH de la main

Rhabdomyosarcome ou RMS (tissus musculaires striés) : C'est l'un des sarcomes des tissus mous les plus courants chez l'enfant (45 à 60 %). Chez les jeunes, il touche 38% des enfants de moins de 5 ans, et 62% des enfants entre 5 et 21 ans. Il est très rare chez l'adulte. Le RMS se développe à partir des cellules musculaires striées. Il peut donc apparaître n'importe où dans le corps là où se trouve le tissu musculaire strié. Statistiquement, on retrouve 40% des RMS sur la tête et le cou, 25% dans l'appareil génital, 20% dans les membres et le reste ailleurs [229]. Il existe quatre types de RMS :

- Pléomorphe : Cette tumeur touche les gens de plus de 30 ans et principalement les hommes aux extrémités (mais pas exclusivement : rétropéritoine, bouche, poitrine [36]). Elle peut toucher exceptionnellement les enfants ([37]). Parce qu'elle grossit dans le muscle strié, la tumeur est profonde dans le membre. Des tumeurs peuvent survenir à différents endroits du même groupe musculaire et grossir rapidement. La tumeur se diffuse dans le flux sanguin bien qu'elle se diffuse par le système lymphatique dans 15 % des cas (ganglions). Les RMS sont souvent en pleine progression au moment du diagnostic.

- Alvéolaire : Cette tumeur est extrêmement agressive et se produit généralement chez les enfants et les jeunes adultes au niveau des extrémités. Les tumeurs métastasent grandement dés un grade faible. La plupart de ces formes présentent des altérations chromosomiques (entre les bras longs du N°2 et du N°13) sous forme de translocations et de fusions de gènes appelées PAX3-FKHR ou PAX7-FKHR [38].

- Embryonnaire : Ce sarcome touche surtout les enfants de moins de 10 ans. La tumeur se loge souvent sur la tête en particulier autour des yeux ainsi que sur le cou. La chimiothérapie est très efficace contre ces tumeurs. Il y a un haut taux de guérison lorsqu'on combine les thérapies (par exemple, chirurgie et chimiothérapie).

- Botryoïde : Ce sarcome touche surtout les enfants de 7 ans en moyenne. La tumeur se loge généralement dans la zone génitale et l'appareil urinaire. Elle ressemble à une boule irrégulière.

Les métastases sont essentiellement pulmonaires, mais elles peuvent toucher les os, exceptionnellement le cerveau et le foie. En moyenne, environ un enfant sur cinq développe des métastases distants [229]. La chimiothérapie est souvent utilisée pour maximiser les chances de guérison. Les produits les plus utilisés sont l'ifosfamide, la doxorubicine, la vincristine, la dactinomycine, le cyclophosphamide, le topecan, l'étoposide et le carboplatine. La chirurgie permet de diminuer l'intensité de la radiothérapie et de retirer la tumeur ou les restes résiduels après chimiothérapie. La radiothérapie est habituellement pratiquée après 4 à 5 cycles de chimiothérapie. Quelquefois, la radiothérapie n'est pas utilisée ou beaucoup plus faiblement chez les très jeunes enfants ou chez les enfants qui ont très bien répondu à la chimiothérapie. Bien que ces enfants puissent être guéris de cette manière, le risque de rechute locale est augmenté en cas d'irradiation insuffisante.

Sarcome des parties molles alvéolaires et sarcome à cellules claires : Ces tumeurs sont très rares (moins de 1% des sarcomes des tissus mous [56]). Bien qu'ils soient des sarcomes différents, ils partagent plusieurs caractéristiques qui amènent à les associer : extrême rareté, métastases et récidives locales fréquentes [230].
Le sarcome à cellules claires (CCS) est appelé aussi mélanome des parties molles ou mélanome des tendons et de l'aponévrose. Il est considéré comme une entité distincte des mélanomes à cause de différences liées à la mélanine (pigment produit par les mélanocytes qui donne une couleur à la peau et la protège des rayons ultra-violet). Par ailleurs, il ne démarre généralement pas sur la peau. Les tendons et l'aponévrose attachent les muscles aux os et le sarcome à cellules claires survient fréquemment dans ces structures. Il a tendance à envahir les membres inférieurs, particulièrement autour de la cheville. Il survient à n'importe quel âge, incluant les jeunes adultes et les enfants. Comme les autres sarcomes des tissus mous, il peut métastaser le plus souvent dans les poumons. Il peut également métastaser régionalement dans les ganglions lymphatiques. Le sarcome à cellules claires est caractérisé par une translocation entre le chromosome 12 et 22 et impliquant les gènes "EWS" et "ATF" des bras longs.
Le sarcome des parties molles alvéolaires (ASPS) peut se produire à n'importe quel âge, mais il touche plus fréquemment les jeunes adultes et les adolescents. Il débute souvent sur les membres inférieurs. La plupart des patients ont eu probablement ce cancer quelques temps avant sa détection. En effet, la tumeur grossit lentement, occasionne peu de douleurs et ne forme pas de masse large. Elle est très irriguée par des vaisseaux sanguins. Des personnes peuvent vivre des années et même plus avant de s'en apercevoir. C'est une tumeur très rare (moins de 1% des sarcomes des tissus mous [56]). Ce sarcome grossit même plus lentement que le sarcome à cellules claires. Lorsqu'il est détecté, la tumeur primitive est souvent grande et a métastasé dans les poumons ou le cerveau. On utilise le terme "alvéolaire" car il ressemble, sous microscope, aux minuscules sacs d'air des poumons chargés d'absorber l'oxygène.



Léiomyosarcome (LMS - tissus musculaires lisses) gastro-intestinal et utérin : Les léiomyosarcomes sont des tumeurs des muscles lisses. La tumeur apparaît généralement dans l'utérus ou dans l'appareil gastro-intestinal : 61 % dans l'estomac, 29 % dans l'intestin grêle et 10 % dans le colon. Les léiomyosarcomes du rétropéritoine et de la veine cave sont trouvés essentiellement chez les femmes. L'âge moyen des patients est de 60 ans. Les symptômes des léiomyosarcomes de l'appareil gastro-intestinal ou de l'utérus sont les douleurs et les saignements. Les métastases se produisent dans plus de la moitié des cas, plus spécialement chez les patients de plus de 60 ans, avec une tumeur primitive de haut grade et de grande taille [48]. La croissance tumorale peut s'accélérer lors de la grossesse. Les métastases ont généralement lieu dans les poumons, excepté pour les LMS gastro-intestinaux qui métastasent dans le foie. Elles peuvent toucher les ganglions lymphatiques de l'abdomen (14% des cas). D'une manière générale, les LMS sont difficiles à traiter et ils ne répondent pas comme les autres sarcomes à la chimiothérapie (excepté pour les formes positives à la protéine CD117 qui sont traitées au STI-571, c'est-à-dire au Glivec™ - 80 à 90% de taux de réponse). L'excision large est souvent considérée comme la meilleure. Par exemple, on conseille l'hystérectomie totale pour le traitement du LMS de l'utérus.

GIST : Depuis peu, des sarcomes appelés GIST (Gastro Intestinal Stromal Tumor) ont été distingués des léiomyosarcomes. Un GIST peut apparaître n'importe où dans l'épaisseur de la paroi du tube digestif [39], c'est-à-dire de l'oesophage à l'anus[40]. Il dérive des cellules interstitielles de Cajal [41] qui sont des cellules nerveuses musculaires impliquées dans la régulation de la motilité intestinale (circulation de la nourriture). C'est pourquoi on les appelle aussi cellules "pacemaker" de la paroi intestinale. Les sites de prédilection d'une tumeur primitive sont l'estomac (55%), le duodénum et l'intestin grêle (30 %), l'oesophage (5%), le rectum (5%), le colon (2%). Quelques GIST ont été rapportés en dehors du tube digestif, dans le péritoine, le mésentère, le rétropéritoine, les ovaires, la prostate, le pancréas. Les métastases se développent souvent dans le foie. Cependant, elles peuvent aussi apparaître occasionnellement dans l'abdomen et les poumons. La diffusion aux ganglions lymphatiques est rare, mais possible (dans l'abdomen).
Les symptômes se présentent généralement lorsque la tumeur est grosse. Ils incluent une douleur abdominale, un inconfort dans la digestion, des saignements, des vomissements ou de la diarrhée. Une anémie peut résulter des saignements chroniques.
Des mutations génétiques aléatoires semblent être la cause des GIST. La majorité des GIST survient suite à une mutation spécifique dans l'ADN qui entraîne un enzyme cellulaire, connu sous le nom de KIT, à s'activer systématiquement. KIT est un enzyme (une tyrosine kinase) responsable de transmettre des signaux de croissance et de survie à l'intérieur de la cellule. S'il est activé, la cellule reste vivante et grandit ou prolifère. L'enzyme KIT de type mutant, incontrôlé et suractif enclenche une croissance anarchique des cellules de la tumeur GIST. L'enzyme KIT peut être identifié en recherchant une portion d'enzyme appelée antigène CD117 (c'est une partie d'enzyme pouvant être détectée par un test de diagnostic spécial). Beaucoup de GIST produisent KIT (appelé aussi c-kit) et la détection de CD117 permet de confirmer que la croissance est une tumeur GIST. Le médicament à base d'imatinib mesylate (Glivec™ ou STI-571) inhibe l'activité de la tyrosine kinase et ainsi les fonctions de plusieurs protéines dont la CD117 [181]. Comme les GIST dépendent beaucoup de cette protéine, l'imatinib donne un taux de réponse impressionnant : 50% et beaucoup de stabilisations parmi les patients restants.

(src:British Journal  of Cancer)

Myxome (tissus muqueux) : Il touche des personnes, hommes ou femmes, de 50 ans en moyenne. Les myxomes sont souvent trouvés dans les bras et les jambes. Ils peuvent se présenter comme des petits nodules ou comme des grosses tumeurs. Ils ne métastasent pas, mais ils se diffusent localement. Le traitement habituel repose sur une excision large.



Sarcome vasculaire : Il existe trois types de tumeurs vasculaires malignes :

- Hémangioendothéliome : C'est une tumeur vasculaire très rare qui peut être maligne. Elle se présente chez les hommes et les femmes, exceptionnellement chez l'enfant. Une forme de cette tumeur affecte les jeunes hommes et survient classiquement à la main. Elle a tendance à récidiver localement.

- Angiosarcome : C'est un sarcome se développant à partir des cellules endothéliales. Il représente 1 à 2% de tous les sarcomes. Environ 60% des angiosarcomes se développent dans la peau (angiosarcome cutané), 25% dans les tissus mous et 8% dans le sein. Plus rarement, on le trouve dans le foie, la rate, le coeur, les poumons, la bouche et l'appareil gastro-intestinal [231]. Les angiosarcomes sont rares chez les enfants et touchent exceptionnellement les gros vaisseaux. Plusieurs classifications sont proposées :

• L'angiosarcome cutané sans lymphoedème associé : C'est le plus courant des angiosarcomes (60%). Il touche plus souvent les hommes âgés et il se loge, dans 50 % des cas, sur la tête, le visage ou le cou. Au début, l'angiosarcome paraît bénin, car il ressemble à un simple bleu. Au fur et à mesure, l'ecchymose persiste et s'étend avec des ulcérations. Quelques fois, il se manifeste sous la forme d'un nodule sur la peau.

• L'angiosarcome cutané avec lymphoedème associé (syndrôme Stewart –Treves) : Les lésions cutanées sont épaisses, irrégulières, de couleur pourpre et peuvent devenir de gros nodules palpables. Cet angiosarcome cutané fait suite à des lymphoedèmes chroniques congénitaux, idiopathiques (sans cause évidente) ou bien apparaissant après des curages ganglionnaires ou après des traumatismes. On le trouve dans 90 % des cas chez les femmes ayant subit une mastectomie et un curage ganglionnaire suite à un cancer du sein. Le risque de développer cette pathologie suite à une mastectomie est estimé entre 0.07% et 0.45%. Il apparaît souvent dans les 10 années suivant l'ablation du sein. Les angiosarcomes associés à des lymphoedèmes chroniques idiopathiques ou congénitaux touchent plutôt des personnes de 40 à 50 ans. Ils prennent plus de temps pour se développer (suite à des lymphoedèmes chroniques de plus de 15 ans).

• L'angiosarcome du sein : Il représente 0.05 % des cancers du sein. Il est plus agressif que les autres types de cancers du sein (i.e. les carcinomes) et affecte généralement la tranche d'âge 30-40 ans. La peau du sein est de couleur bleu-rouge mais la tumeur est typiquement profonde.

• L'angiosarcome des tissus mous : Il représente environ 25% de tous les angiosarcomes. Il peut se produire à n'importe quel âge, chez les hommes ou chez les femmes. Il est plus souvent trouvé dans les membres ou le rétropéritoine. Il ressemble à une boule qui finit par provoquer de la douleur par compression ou étirement. Les angiosarcomes de l'abdomen peuvent devenir très gros avant d'occasionner des symptômes, ils peuvent provoquer des hémorragies et des problèmes cardiaques.

• L'angiosarcome radio-induit : Autrefois fréquemment trouvé dans l'abdomen suite au traitement des cancers gynécologiques par radiothérapie, il augmente avec l'irradiation des cancers du sein (risque estimé à 0.05%). Les lésions ressemblent à des bleus ou à des épaississements de la peau en regard du passage des rayons. Elles sont multiples et souvent indolores. L'angiosarcome radio-induit apparaît souvent entre 4 et 7 ans après l'irradiation.

• Les angiosarcomes causés par des produits cancérigènes : L'angiosarcome peut être causé par une intoxication chronique avec de l'arsenic ou du chlorure de vynile (PVC utilisé dans les plastiques) ou encore du thorotrast (produit de contraste opaque aux rayons X, à base de dioxyde de thorium - utilisé pour les radiographies avant 1950) [54].

Femme de 81 ans avec un angiosarcome cutané du côté gauche.

 

- Hémangiopéricytome : La tumeur est souvent trouvée dans la cuisse, le rétropéritoine et près des reins. Les hémangiopéricytomes intra-craniens se développent le long des sinus, et ils ont tendance à récidiver localement. Ils peuvent métastaser.

Sarcome de Kaposi (tissu endothélial, vaisseaux sanguins et fibroblastes du derme) [57]: Il existe quatre variantes :

- Le sarcome de Kaposi classique : C'est une forme rare touchant souvent des hommes âgés de 50 à 70 ans, d’ascendance méditerranéenne ou juifs d’Europe centrale, un peu plus fréquente en Afrique du Nord et en Italie du Sud. La peau des pieds et des jambes est souvent touchée. Il s’agit de lésions multiples de couleur rouge violacée. Initialement superficielles, elles s’épaississent en plaques ou en tuméfactions ou en nodules bruns/violacés. Le tube digestif, les ganglions lymphatiques ou les os peuvent être également atteints. Habituellement, les lésions évoluent lentement et l’état général est conservé pendant de longues années.

- Le sarcome de Kaposi Africain : Quatre formes s’observent : une forme nodulaire du même type que précédemment, une forme agressive locale qui débute comme la précédente mais évolue rapidement, une forme généralisée avec des lésions cutanées diffuses et des atteintes viscérales surtout digestives et enfin une forme de l’enfant.

- Le sarcome de Kaposi au cours d’immunosuppression : Les lésions cutanées surviennent plusieurs mois après une corticothérapie ou un traitement immunosuppresseur chez un sujet transplanté. L’arrêt de l’immunosuppression peut entraîner une régression des lésions.

- Le sarcome de Kaposi associé au sida : Cette forme est caractérisée par une diffusion des lésions cutanées, une atteinte viscérale plus fréquente et une évolution rapide. Les lésions cutanées éruptives sont diffuses sur le visage et en particulier sur le nez. La bouche est atteinte dans la moitié des cas, le palais présente une nappe rougeâtre qui s’étend progressivement. Les lésions se multiplient sur la peau, le tube digestif, dans les ganglions, les poumons, la plèvre, le foie, la rate.

Dans les formes classiques ou africaines localisées, la radiothérapie donne des rémissions fréquentes et souvent prolongées. Dans les formes plus étendues, une chimiothérapie (vinblastine, bléomycine, interféron alpha) donnent de bons résultats après plusieurs semaines de traitement. Quand la maladie de Kaposi est associée au sida, divers traitements sont possibles : radiothérapie, excision chirurgicale, destruction au laser, injection de chimiothérapie dans les lésions.



Schwannome malin et neurosarcomes : Ils se développent chez les jeunes adultes, plus souvent chez les hommes. Ils apparaissent dans les nerfs périphériques (pas le cerveau et l'épine dorsale). La moitié de ces tumeurs touche les personnes atteintes de la maladie de Von Recklinghausen et de neurofibromatoses. La diffusion de ces tumeurs se fait dans les tissus mous voisins pour former une tumeur nodulaire. Les métastases peuvent se diffuser par voie hématogène.

---

Les sarcomes des tissus osseux[14][87]

 

La seconde famille des sarcomes regroupe les sarcomes de l'os. Ces formes sont très rares avec environ 2000 cas diagnostiqués aux Etats Unis chaque année, soit presque quatre fois moins que les sarcomes des tissus mous. En France, l'incidence annuelle est de 65 cas par an (hors Paget et cancers radio-induits). Le sarcome osseux touche un peu plus les hommes que les femmes, et il n'y a pas de grosses différences entre les ethnies, quoique le sarcome d'Ewing soit plus rare chez les noirs Européens et les Africains. En raison de la rareté et de la gravité du sarcome osseux, il est conseillé de consulter un spécialiste de ce cancer comme un oncologue orthopédiste.

Dans notre corps, il y a trois types de tissus osseux :

- le tissu osseux compact (la partie extérieure dure de l'os),
- le tissu osseux spongieux (dans les os contenant la moelle osseuse). Par exemple, le sternum, les ailes iliaques...
- le tissu cartilagineux (tissus lisses des joints de l'os, formés d'un seul type cellulaire : les chondrocytes). Par exemple, les disques intervertébraux, les ménisques des genoux, les fosses nasales, le nez, les oreilles, l'épiglotte...

Un cancer qui se développe dans un de ces tissus osseux est appelé cancer primaire de l'os. Lorsqu'il se diffuse dans une autre partie du corps, il est appelé cancer secondaire (métastase). Le plus courant des cancers osseux primaires est l'ostéosarcome. Parce qu'il se produit durant la croissance des os, il est plus souvent trouvé chez les enfants. Un autre type de cancer osseux primaire est le chondrosarcome qui est trouvé dans le cartilage. Ce cancer apparaît plus souvent chez les adultes.

Les scientifiques ne connaissent pas les causes du cancer de l'os, mais ils ont identifié des facteurs de risque. Les enfants et les jeunes adultes qui ont reçu de la radiothérapie ou de la chimiothérapie pour d'autres maladies présentent un risque plus important. De même, pour les adultes atteints de la maladie de Paget, pathologie qui se caractérise par un développement anormal de nouvelles cellules osseuses. L'origine de l'ostéosarcome pourrait être liée à des virus, à des irradiations ou à des produits chimiques de l'environnement. Ces agressions provoqueraient des altérations génétiques dans les cellules de l'organisme. Une altération caractéristique de l'ostéosarcome concerne le gène rétinoblastome (RB). En effet, ce gène produit une protéine qui joue un rôle dans la régulation des cellules (anti-oncogène). Une perte de fonctions de ce gène due à une mutation permet aux cellules de se multiplier de manière anarchique. Un facteur de croissance appelé TGF-beta est plus souvent trouvé dans les ostéosarcomes de haut grade que dans les ostéosarcomes de bas grade. Il est suspecté d'inhiber la protéine produite par le gène RB. Un autre anti-oncogène appelé P53 et jouant un rôle dans la suppression des tumeurs est également lié aux ostéosarcomes. Une altération du proto-oncogène HER-2 ou ERB-2 et codant pour le récepteur de facteur de croissance épithélial (EGF) est également souvent trouvée dans l'ostéosarcome. La surexpression de la protéine HER2 entraîne dans certains cas une transformation maligne, car celle-ci est chargée de transmettre des signaux de croissance dans le noyau de la cellule. Cette protéine intervient donc dans la régulation de la croissance, de la division et de la différenciation cellulaire [232].

Les symptômes d'un cancer osseux varient suivant la taille et la localisation de la tumeur. La douleur est souvent un symptôme. Les tumeurs apparaissant à l'intérieur ou autour des joints osseux causent souvent des gonflements et une sensibilité. Les tumeurs peuvent aussi affaiblir l'os et occasionner des fractures. D'autres symptômes peuvent inclure la fatigue, une perte de poids et de l'anémie.

 

L'ostéosarcome a provoqué un oedème juste au dessus du genou

La première étape dans le diagnostic consiste à faire un examen médical complet, et le médecin peut demander une analyse de sang pour déterminer le taux d'une enzyme appelée phosphatase alcaline. En effet, environ 55% des cas de cancers primaires osseux présentent un niveau élevé de phosphatases alcalines. Néanmoins, cet indicateur n'est pas suffisant, car la croissance des os des enfants implique souvent un niveau d'enzyme élevé. La radiographie est aussi utilisée pour localiser la tumeur. D'autres examens peuvent la compléter comme une IRM ou un scanner. Pour la recherche de métastases, la radiographie pulmonaire, le scanner et la scintigraphie aux diphosphonates marqués au technétium sont les trois examens indispensables. Finalement, s'il y a une suspicion, une biopsie devra être réalisée. La biopsie consiste à prélever un échantillon de la tumeur pour une analyse anatomo-pathologique au microscope.

Le traitement du cancer de l'os dépend de sa taille, de sa localisation, de son type et de son grade. La chirurgie est souvent le premier traitement. Bien que l'amputation d'un membre soit parfois nécessaire, une chimiothératie pré-opératoire ou post-opératoire peut sauver le membre dans beaucoup de cas. La radiothérapie peut être utilisée seule ou avec les autres traitements.

Ostéosarcome du fémur

 

Ostéosarcome ou sarcome ostéogènique : L'ostéosarcome est un cancer de l'os qui touche majoritairement les adolescents et les jeunes adultes. Il représente environ 5% des tumeurs de l'enfant. Les os les plus fréquemment touchés sont les os longs des bras (humérus) et des jambes (fémur et tibia[60]). Chez les enfants et les adolescents, 80 % des tumeurs surviennent dans les os autour du genou. L'ostéosarcome est légèrement plus fréquent chez les hommes que chez les femmes. C'est la tumeur maligne de l'os la plus courante. Bien que l'ostéosarcome soit une tumeur osseuse maligne fréquente, il reste rare avec 1000 nouveaux cas chaque année aux USA. A cause de cette rareté, il est essentiel que les malades voient préalablement un oncologue orthopédiste qui est habitué à ce genre de pathologies. Les ostéosarcomes de l'adolescent se produisent au moment où ils grandissent rapidement, c'est pourquoi une croissance rapide des os est suspectée comme facteur déclencheur. Par ailleurs, des blessures chroniques de l'os pourraient augmenter le risque d'avoir un ostéosarcome. Lorsque cette pathologie apparaît chez les adultes de plus de 40 ans, elle est souvent la résultante d'une condition préexistante comme la maladie de Paget.
Les premiers symptômes incluent la douleur, souvent à l'intérieur et autour du genou, en particulier pour les tumeurs du tibia ou du fémur. Classiquement la douleur s'aggrave et persiste au repos. La tuméfaction et la sensibilité apparaissent habituellement bien après la progression de l'ostéosarcome suivie de l'apparition d'une grande masse de tissus mous. Un dépistage des niveaux de phosphatases alcalines peut être fait. Ces niveaux sont élevés dans environ 45 à 50 % des cas, mais ils ne peuvent pas être utilisés seuls dans le diagnostic de la maladie. Un ostéosarcome doit être diagnostiqué par une biopsie. Comme la maladie peut diffuser des métastases dans d'autres parties du corps - habituellement les poumons (mais il peut aussi se diffuser à d'autres os) - une radiographie, un scanner et une scintigraphie osseuse peuvent être réalisés avant le traitement.
La chirurgie est la première ligne de traitement. Elle peut se faire soit par amputation, soit par chirurgie conservatrice. La chirurgie conservatrice consiste à retirer la tumeur osseuse avec une marge de sécurité incluant les tissus voisins afin de s'assurer que l'os restant soit bien non cancéreux. Une chirurgie reconstructrice suit alors avec la pose d'une endoprothèse (os artificiel), de ciment, de clous, de greffes osseuses ou d'autres techniques de reconstruction qui se substituent à la partie de l'os retirée. En général, 70 à 90 % des ostéosarcomes de membres peuvent être traités par une résection limitée de membre, et donc sans amputation (c'est pourquoi, il est important pour le patient de voir un orthopédiste oncologue).

Sarcome ostéogènique parostéal (ou ostéosarcome parostéal) : C'est un sarcome de bas grade qui apparaît sur la surface de l'os. Il pénètre rarement dans le centre de l'os, et il devient rarement un sarcome ostéogénique agressif. Il représente environ 4% de tous les ostéosarcomes , et il est légèrement plus courant chez les femmes que chez les hommes. Il se produit souvent chez les adultes entre 20 et 40 ans. Il se diffuse très lentement à d'autres parties du corps (métastases). L'ostéosarcome parostéal est trouvé sur le fémur la plupart du temps, derrière le genou (72% des cas). Les symptômes sont une douleur et une sensibilité. Dans sa localisation derrière le genou, il peut obstruer le mouvement des joints osseux. La chirurgie large est la première ligne de traitement, soit par amputation, soit par chirurgie conservatrice. La chirurgie conservatrice consiste à retirer la tumeur osseuse avec une marge de sécurité incluant les tissus voisins afin de s'assurer que l'os restant soit bien non cancéreux. Une chirurgie reconstructrice suit alors avec la pose d'une endoprothèse (os artificiel), de ciment, de clous, de greffes osseuses ou d'autres techniques de reconstruction qui se substituent à la partie de l'os retirée. En général, 70 à 90 % des ostéosarcomes de membres peuvent être traités par une résection limitée de membre et donc sans amputation (c'est pourquoi, il est important pour le patient de voir un orthopédiste oncologue). Souvent, la résection limitée de membre est suffisante car la tumeur est de bas grade et peu agressive. Mais pour les tumeurs de haut grade, la chimiothérapie est nécessaire pour traiter le risque de métastases.


Ostéosarcome périostéal : Comme l'ostéosarcome parostéal, l'ostéosarcome périostal est une tumeur maligne peu courante apparaissant sur la surface de l'os, le plus souvent sur le tibia. C'est une tumeur de haut grade composée de cartilage malin. Elle touche souvent les jeunes et est plus courant chez les femmes. Comme l'ostéosarcome périostéal a plus tendance à métastaser que l'ostéosarcome parostéal, les oncologues utilisent plus fréquemment la chirurgie (amputation, résection limitée du membre) et la chimiothérapie.



Sarcome ostéogénique multifocal (ou ostéosarcome multifocal): L'ostéosarcome multifocal, ou ostéosarcomatose [61][62], est une forme hautement agressive d'ostéosarcome. Les localisations multiples peuvent apparaître simultanément ou quelques semaines après une lésion dominante. Il représente moins de 3% de tous les sarcomes ostéogéniques. Il se produit souvent chez l'enfant de moins de 10 ans. L'ostéosarcome ostéoblastique est le type histologique le plus fréquemment rencontré. Comme les autres ostéosarcomes, le symptôme principal est la douleur. Les métastases peuvent potentiellement envahir tous les os du squelette.


Sarcome ostéogénique de la tête et de la machoire : Il touche les os du crâne et du visage et représente moins de 10% de tous les ostéosarcomes. Il apparaît habituellement chez des adultes entre 20 et 40 ans. Les os les plus fréquemment touchés sont la mâchoire inférieure (mandibule) et la mâchoire supérieure (maxillaire). Du fait qu'ils soient situés sur la tête ou le cou, ces ostéosarcomes sont en général diagnostiqués assez tôt et restent localisés durant une longue période. Toutefois, ils sont plus difficiles à enlever chirurgicalement, et c'est pourquoi les récidives locales sont courantes.
Le traitement du sarcome ostéogénique de la tête est similaire à celui d'un ostéosarcome ostéogénique classique.



Sarcome ostéogénique dans la maladie de Paget : La maladie de Paget touche environ 3% de la population de plus de 60 ans. Elle se caractérise par une croissance anormale de nouvelles cellules osseuses conduisant à des déformations osseuses multiples. Environ 1% des personnes affectées par cette pathologie développent des ostéosarcomes. Les tumeurs malignes surviennent généralement au niveau du bassin, du fémur ou de l'humérus. Elles sont souvent très grandes et destructrices, rendant ainsi la chirurgie difficile. Au moment du diagnostic, le cancer a souvent métastasé aux poumons. L'amputation est parfois nécessaire. Le traitement est le même que celui du sarcome ostéogénique apparaissant sur une population plus jeune. Les patients ayant une opération chirurgicale large de la tumeur, une chimiothérapie pré et post opératoire ont le meilleur pronostic.



Sarcome ostéogénique radio-induit : Il est rare et survient chez les personnes ayant eu de la radiothérapie pour traiter d'autres maladies. Le délai moyen de l'apparition de ces tumeurs est d'environ 10 ans après la radiothérapie. La tumeur apparaît souvent au niveau de l'épaule, du bassin, des hanches et de la colonne vertébrale. Les personnes ayant un rétinoblastome, une tumeur maligne de l'oeil, ont plus de risques de développer un sarcome ostéogénique radio-induit à cause d'un dysfonctionnement dans le gène RB. Le symptôme principal de ce sarcome est une sensibilité douloureuse dans la zone irradiée ou autour. Une biopsie doit être réalisée pour diagnostiquer cette maladie. Le traitement est le même que pour un ostéosarcome ostéogénique.



Sarcome d'Ewing et tumeur neuroectodermique primitive périphérique (pPNET) : Le sarcome d'Ewing a été décrit par le médecin du même nom dans les années 1920, il en a fait une entité distincte des lymphomes [119]. Le sarcome d'Ewing peut apparaître dans les tissus mous (tumeur extra-osseuse) ou dans les tissus osseux, tout comme le pPNET. Les deux maladies sont très proches, car la biologie moléculaire et la génétique montrent qu'elles ont en commun une altération chromosomique, un échange de matériel génétique entre le chromosome 11 et 22 qu'on appelle translocation. Cette recombinaison de gènes donne un nouveau gène "fusionné". Cette anomalie n'est pas transmise par hérédité comme on pourrait le penser, on ignore quelle en est la cause. C'est pourquoi, cette singularité ainsi que d'autres caractéristiques font que le sarcome d'Ewing et le pPNET soient des membres étroitement liés, et qu'ils fassent partie de la même famille de tumeurs. Le traitement du pPNET est le même que celui du sarcome d'Ewing, leurs réponses à la chimiothérapie est similaire. On les regroupe parfois sous le nom de la "famille des tumeurs du sarcome d'Ewing". Les sites les plus affectés sont la cuisse, le bassin et le tronc du corps ; la tranche d'âge la plus touchée se situe entre 10 et 20 ans (65%) bien que ces pathologies puissent toucher des enfants plus jeunes (25%) ou des adultes plus vieux (10%). Les symptômes incluent souvent la douleur, une sensibilité, un gonflement de la zone affectée (plus spécialement lorsqu'il s'agit des bras et des jambes). Quelquefois, la tumeur peut empêcher des mouvements et fatiguer les os, ce qui peut conduire à des fractures. D'autres symptômes peuvent inclure la fatigue, la fièvre, la perte de poids et l'anémie. Comme les autres sarcomes, la forme d'Ewing peut envahir d'autres parties du corps (métastase pulmonaire, osseuse ou ganglionnaire) même lorsqu'elle est de petite taille. C'est pourquoi la chimiothérapie est importante. Celle-ci a considérablement amélioré la survie, car les tumeurs du sarcome d'Ewing sont assez chimiosensibles. Les agents de chimiothérapie les plus efficaces sont la doxorubicine, l'ifosfamide, le cyclophosphamide, le melphalan et le busulfan. Ensuite, on a recours généralement à la chirurgie pour retirer la tumeur primaire. La chirurgie est ensuite suivie par plus de chimiothérapie pour les formes qui répondent correctement. La radiothérapie peut également compléter la chirurgie pour obtenir le contrôle local de la tumeur primaire. Elle peut être utilisée pour traiter des tumeurs difficiles d'accès à la chirurgie ou posant problèmes (tête, colonne vertébrale...). Elle peut aussi traiter les zones tumorales voisines pour la stérilisation des cellules cancéreuses éventuelles. Comme pour les ostéosarcomes, l'amputation n'est pas forcément nécessaire. On peut pratiquer une chirurgie conservatrice de membre qui consiste à retirer la tumeur osseuse avec une marge de sécurité incluant les tissus voisins afin de s'assurer que l'os restant soit bien non cancéreux. Une chirurgie reconstructrice suit alors avec la pose d'une endoprothèse (os artificiel), de ciment, de clous, de greffes osseuses ou d'autres techniques de reconstruction qui se substituent à la partie de l'os retirée.

La zone sombre à gauche de l'image indique une perte de densité osseuse : le sarcome d'Ewing détruit l'os

Chondrosarcome : Cette tumeur maligne prend naissance dans le tissu cartilagineux de l'os. Elle peut s'accompagner de calcifications. La moitié des chondrosarcomes surviennent après 40 ans. Ils touchent légèrement plus les hommes que les femmes. Ils ne sont pas à confondre avec des tumeurs bénignes cartilagineuses comme l'enchondrome ou l'enchondromatose. Les chondrosarcomes affectent plus souvent le fémur, l'humérus, les côtes et le bassin. Les personnes ayant la maladie d'Ollier appelée aussi enchondromatose (enchondromes multiples) ou le syndrôme de Maffuci (enchondromes multiples et hémangiomes) ont un plus grand risque d'être atteint par un chondrosarcome. Il y a trois types de chondrosarcomes [126]:

- Mesenchymateux : Il affecte plus souvent la colonne vertébrale, les côtes, la mâchoire et les jeunes adultes (30 ans). Il peut se diffuser dans d'autres parties du corps (métastases) : poumons, ganglions et os. Il associe l'agressivité locale habituelle des chondrosarcomes à un potentiel métastatique élevé (le taux de métastases atteignant 40 à 60 % dans les différentes séries de la littérature). Pour cette raison, le chondrosarcome mésenchymateux doit être traité systématiquement par chimiothérapie associée à la chirurgie [178].

- A cellules claires :Il a un meilleur pronostic que les autres chondrosarcomes. Comme le chondroblastome dont il peut dériver, il est trouvé sur l'épiphyse du fémur et de l'humérus. L'invasion des tissus mous est rare. Son évolution est habituellement lente. Son traitement est purement chirurgical et son pronostic excellent lorsque la résection a été pratiquée dans des conditions optimales [178][126].

- Dédifférencié : C'est la forme la plus agressive des chondrosarcomes. Si l'on effectue qu'un traitement chirurgical sans autres traitements, l'évolution est dominée très souvent par des métastases. C'est pourquoi la chimiothérapie est indispensable [178][126].

Retour au menu principal