Les causes de la douleur
L'incidence de la douleur dépend du type et du stade de la maladie cancéreuse. Au moment du diagnostic et aux stades précoces du cancer, 30 à 45% des malades ont une douleur modérée à sévère. Ce pourcentage passe à 75% aux stades avancés [192]. La prise en charge individuelle de la douleur doit prendre en compte le stade de la maladie (localisée, diffuse), le contexte médical (taille tumorale, nature des lésions : osseuses, vasculaires...), les caractéristiques de la douleur (continuité, récurrence, intensité, localisation...) et les aspects psychologiques du malade.
L'origine de la douleur peut être :
- Tumorale : Au début, les sarcomes des tissus mous occasionnent rarement des douleurs. Les tissus mous sont en effet très élastiques ; les tumeurs peuvent grossir largement avant qu'elles ne soient senties. Le premier symptôme est en général une boule douloureuse. Au fur et à mesure que la tumeur grossit, elle comprime des nerfs et des muscles occasionnant à terme de la douleur. Les ostéosarcomes finissent également par provoquer des gonflements et une sensibilité locale par compression et étirement des tissus voisins. Les métastases pulmonaires entraînent parfois des douleurs.
- Postopératoire, postradio ou postchimio : Les résections tumorales nécessitent des sectionnements cutanés, musculaires, nerveux, osseux... souvent douloureux. Les rayons générés par la radiothérapie provoquent aussi des brûlures plus ou moins importantes. Certaines chimiothérapies peuvent aussi donner des douleurs osseuses, musculaires... (le Taxotère par exemple).
- Psychogène : Il s’agit surtout d’une composante psychologique qui est associée à un autre mécanisme de douleur.
Par ailleurs, ces douleurs peuvent avoir lieu simultanément et se modifier au cours du temps d'où l'importance d'une reévaluation périodique (en chiffrant la douleur de 1 à 10 par exemple).
Une échelle visuelle de douleur à régler (EVA) par le patient
Les types de douleurs
Il existe principalement trois types de douleurs cancéreuses [193] :
- Les douleurs nociceptives : Elles correspondent à un excès de stimulation de terminaisons libres amyéliniques appelées nocicepteurs. Les nocicepteurs sont localisés dans les tissus cutanés, musculaires striés, musculaires lisses (viscères, vaisseaux), articulaires, osseux...Ces nocicepteurs se prolongent par des fibres nerveuses appelées "A-delta" et "C". Les fibres "C" répondent à des stimulis thermiques élevés (>42° C) et les fibres "A-delta" à des stimulis mécaniques (pression, étirement...). Ces fibres se prolongent dans la moelle épinière puis sont relayées par les neurones pour transmettre les signaux [194]. Quelques exemples de douleurs nociceptives : fractures, coliques néphrétiques, sciatique... Dans ce type de douleur, le contrôle est plus facile car les antalgiques et les opioïdes donnent des bonnes réponses.
- Les douleurs neuropathiques ou neurogènes : Ces douleurs viennent sans stimulation des nocicepteurs. Elles sont dues à une lésion du système nerveux périphérique ou central. Quelques exemples : le symdrôme du membre fantôme chez les amputés, envahissement tumoral d'un plexus... Dans ce type de douleur, le contrôle est moins facile, la réponse aux opioïdes est faible et souvent incomplète. Les traitements recommandés sont les coantalgiques (voir plus bas).
- La douleur psychogène : Il s’agit d'une douleur sans lésion objective, elle est d'origine psychologique et est associée souvent à une autre douleur. Elle n'en reste pas moins aussi légitime qu'une lésion physique.
Approche de la douleur par paliers et pharmacopée
Le traitement antalgique médicamenteux des douleurs s'appuie sur les recommandations de l'Organisation Mondiale de la Santé. L'OMS classe les douleurs en trois paliers :
Les trois paliers de l'OMS
Le premier niveau est représenté par les antalgiques non opioïdes pour les douleurs faibles à modérées. Ce sont essentiellement :- Le paracétamol : Doliprane™, Dalfagan™ ...
- Les anti-inflammatoires non stéroïdiens : acide acétylsalicylique (Aspirine™, Aspegic™, Aspro™...) , ibuprofène (Advil™, Antarene™, Nurofen™, Rhinadvil™, Upfen™...)....
Le deuxième niveau est représenté par les antalgiques opioïdes faibles pour les douleurs modérées à sévères. Les molécules les plus utilisées sont :
- la codéine : Efferalgan™...
- le dextropropoxyphene : Diantalvic™,
- la dihydrocodéine : Dicodin™,
- le tramadol : Topalgic™, Tramadol™...
A partir du troisième niveau, on utilise les opioïdes forts, c'est à dire des substances naturelles ou synthétiques mimant la morphine. La morphine est un alcaloïde tiré du pavot et dérivé de l'opium. Pendant les premiers jours, elle peut provoquer un peu de somnolence et des nausées (30%) que l’on peut prévenir ; elle entraîne toujours une constipation qu’il faut prévenir par un laxatif et une inhibition du réflexe de la toux. Plus rarement, la morphine provoque une rétention d’urine, des mictions, des sueurs ou encore des cauchemars ou des hallucinations qui témoignent le plus souvent d’un surdosage.
Le troisième niveau est représenté par les antalgiques opioïdes forts dans les douleurs d'intensité modérée à forte. Les médicaments les plus utilisés sont :
- Les opioïdes agonistes purs : Dans le système nerveux central, ils activent de façon totale des récepteurs opioïdes appelés "mu" ou "OP3" chargés habituellement de recevoir des morphines endogènes (fabriquées naturellement par le corps : endomorphines, enképhalines). Il semblerait que l'absorption massive d'opioïdes exogènes (extérieurs au corps) bloque la fabrication naturelle de ces substances endogènes, remplacées alors par des opiacés exogènes [194]. La famille des opioïdes agonistes purs regroupe les molécules suivantes :- La morphine
* à libération immédiate :Actiskenan™, Sevredol™
* à libération prolongée : Moscontin™, Skenan™, Kapanol™
- L'hydromorphone : Sophidone™,
- La péthidine : Renaudin™,
- Le fentanyl : Durogesic™, Actiq™, fentanyl injectable,
- L'oxycodone : Eubine™, Oxycontin™,
- La méthadone,
- Les antalgiques opioïdes agonistes partiels / antagonistes : Ils activent de façon partielle des récepteurs opioïdes du système nerveux central et périphérique appelés "mu ou OP3" chargés habituellement de recevoir des morphines endogènes (fabriquée naturellement par le corps : endomorphines, enképhalines). Il semblerait que l'absorption massive d'opioïdes exogènes (extérieurs au corps) bloque la fabrication naturelle de ces substances endogènes, remplacées alors par les opiacés exogènes. En même temps, ils désactivent des récepteurs appelés "kappa" ou "OP2". La famille des opioïdes agonistes partiels / antagonistes regroupe les molécules suivantes :- La buprénorphine : Temgesic™,
- Les antalgiques opioïdes agonistes / antagonistes : Ils activent les récepteurs "kappa" et désactivent les récepteurs "mu". La famille des opioïdes agonistes / antagonistes regroupe les molécules suivantes :
- La nalbuphine : Azerty™,
- La pentazocine : Fortal™,
La posologie, les effets secondaires et les interactions médicamenteuses doivent être gérés par un médecin ou une équipe spécialisée contre la douleur qu'on appelle algologue ou service algologique. Par exemple, l'association de l'acide acétylsalicylique (aspirine) est dangereuse avec les anti-coagulants (lovenox™, previscan™...) car elle provoque des hémorragies. Le paracétamol peut avoir une toxicité hépatique, le tramadol associé aux antidépresseurs peut être très dangereux, idem pour le dextropropoxyphene avec du carbamazépine, certaines chimiothérapies avec des antalgiques non opioïdes (telle que le cisplatine...), etc.
Traiter les douleurs neuropathiques avec les coantalgiques
Les douleurs neuropathiques sont des douleurs continues de type brûlure, étau, fourmillement... ou paroxystiques de type décharge électrique ou coup de poignard... Elles affectent le système nerveux central ou périphérique ([240][238][241][242]) contrairement aux douleurs nociceptives qui concernent une excitation de terminaisons de fibres nerveuses. Ces douleurs neurogènes font souvent suite à des opérations chirurgicales (amputation, thoracotomie...), à des tumeurs ou à d'autres maladies (névralgie du trijumeau, diabète...). Elles peuvent devenir chroniques. La réponse aux opioïdes est réelle mais incomplète. Ce dernier point justifie l'utilisation de certains médicaments initialement non conçus pour traiter les douleurs mais qui accroissent l'effet thérapeutique des antalgiques en désactivant des signaux dans le cerveau. C'est pourquoi, on les appelle des "coantalgiques". Les voici :
- Les antidépresseurs : De nombreuses études ont démontré que les antidépresseurs tricycliques tels que l’amitriptyline (Laroxyl™), l’imipramine (Tofranil™, Anafranil™)... réduisaient les douleurs neuropathiques ([240][239][241][246][260]). L’effet antalgique fonctionne pleinement au bout d’environ 2 semaines. La nouvelle génération d’antidépresseurs IRS (les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) aurait également une efficacité mais les études sont moins nombreuses et cela n’est pas démontré encore aussi bien qu’avec les tricycliques ([239][235][244][246][249]).
- Les antiépileptiques : Ils sont souvent utilisés en association avec les antidépresseurs tricycliques. Le plus utilisé et celui démontrant la plus grande efficacité est le gabapentine (Neurontin™)([239][236][247][248][260]). On trouve aussi le clonazepam (Rivotril™), la carbamazepine (Tegretol™), le pregabiline... ([240][239][235][241][246]). Les antiépileptiques diminueraient les douleurs en réduisant les courants électriques dans les neurones en jouant sur les canaux de calcium et de sodium.
- Les anesthésiques locaux tels que les patchs ou gels de lidocaine, kétamine...([240][239][241]).
- Certains opiacés à certaines doses : On a dit que les opiacés n’étaient pas très efficaces. En réalité, tout dépend des doses utilisées. Plusieurs études montrent qu’une analgésie satisfaisante peut être obtenue avec des doses adéquates ([243]). De même, tout dépend de l’opiacé utilisé. Ainsi bien qu’ayant un effet antalgique 10x moins puissant que la morphine, le tramadol pourrait avoir un effet sur les douleurs neuropathiques modérées du fait de son mécanisme d’action ([237] [236] [239][240][241][245]). L’oxycodone, la méthadone, le fentanyl et la morphine seraient également efficaces ([240][239][241]).
- Des neuroleptiques utilisés en psychiatrie : L’efficacité des neuroleptiques est source de débat et plutôt controversée. L’halopéridol (Haldol™), la lévomépromazine (Nozinan™) et la chlorpromazine (Largactil™) pourraient avoir un effet antalgique sur certaines douleurs rebelles ([235][250][251]). L’effet antiémétique (antivomissements et antinausées) est lui certain.
- Les biphosphonates : Pour les douleurs de métastases osseuses [241].
- Les corticoïdes,
- Les benzodiazépines (anxiolytiques).
Télécharger "Actualités dans le traitement des douleurs cancéreuses" du Bulletin of Cancer (2004) rédigé par l'Institut Gustave Roussi : 236
Télécharger "Les nouveaux traitements contre les douleurs neuropathiques" de The American Journal of Managed Care (2006) : 239
Télécharger "Un guide pratique pour le clinicien contre les douleurs neuropathiques" du département Neurologie de l'Association Médicale Canadienne : 240
Les modes d'administration
Les différents modes d'administration se font par :
- Voie orale,
- Voie rectale,
- Voie parentérale (intraveineuse, intramusculaire, sous-cutanée) : voie privilégiée en cas de douleurs aiguës.
- Voie péridurale,
- Antalgie auto-contrôlée (PCA) : Souvent utilisée après une opération chirurgicale, le patient s'administre par voie parentérale des doses de morphine selon ses douleurs.